BEL AĞRILARINA PSİKOSOMATİK YÖNDEN BAKIŞ

Çünkü psikojenik bir ağrının organik boyutu, organik ağrınında psikososyal boyutu her zaman söz konusudur.

Ağrının nabız, tansiyon, solunum ritmi gibi ölçülen, nesnel bir değer olmayıp daha çok öznel özelliği psikososyal boyutunun önemini göstermek­tedir. Bir hekim ağrılı bir hastayı değerlendirirken psikolojik ve sosyal boyutları biyolojik boyut gibi önemserse tanı ve tedavi daha gerçekçi ve başarılı olacaktır.

Psikojenik veya organik ağrı gibi uç yaklaşımlar yerine biyolojik psişik ve psikososyal bütüncül yaklaşımlar yapılması daha önemlidir. Ağrının genel psikolojik ve psikososyal boyutu “low back pain” içinde geçerlidir.
İşte “Low Back Pain” türü ağrılarda ağrıya bu genel yaklaşım içinde değerlendirme yapılması önem taşır
Bu nedenle genel ilkeler doğrultusunda konuyu açıklamak yerinde olacaktır.
GENEL İLKELER
Ağrı kompleks bir fenomendir. Birbirleri ile karşılıklı bağlantılı değişik nedenler ağrının oluşmasında rol oynar. Bir ağrıyı açıklarken genellikle tek nedenli, çizgisel bir mantık ve indirgeyici düşünce klinik gerçeklere uymaz.
Ağrıyı ifade ederken hastanın kullandığı kelimeler çok önemlidir. Genellikle kramp, tutulma, gecikme, kasılma, sıkışma, basınç, ezilme… gibi sözcükler kullanılır. Hastanın kullandığı kelimeler ve ağrıya karşı davranışı hastalığın anlaşılmasında bize ipuçları verir.
Tıbbi görüşmede ağrının organik veya psikolojik önceliklerini analiz etmek için altı boyuta dikkat etmek gerekir.
1. Ağrının niteliği
2. ağrının derinliği ve yoğunluğu
3.Ağrının yerleşimi
4.Ağrının kronolojisi
5.Uyarıcı etkenler
6.Hastanın bulunduğu şartlar, çevresel etkenler.
Psikojenik ağrıda, hasta ağrısını ifade ederken hekimin klinik yargısına göre daha atipik ve etkileyici zaman zaman abartılı kelimeler kullanabilir. Hastanın ağrısında lokalizasyon ve peryodisitesinin ısrarla atipik olması dikkat çeker. Hastanın ağrısı genellikle önemli bazı hayat olayları sonrası ve streslerle ilgili olarak başlar. Ağrıyı uyaran ve tetikleyen etkenlerin duygusal yüklülüğü ve hastanın iradi postürü tutulan adale gruplarında kendini gösterir. Eşlik eden belirtilerde genellikle psikolojik boyut, depresyon, anksiyete dikkati çeker. Ağrının karakteristiğinin anatomik gerçeklere ve fizyolojik işleyişe uymaması dikkati çeker. Ayrıca analjeziklere cevap ekseriya atipiktir. Psikolojik kaynaklı ağrısı olan hastalarda öfke, sabırsızlık, çaresizlik, can sıkıntısı, huzursuzluk gibi eşlik eden belirtileri mutlaka önemsemek gerekir.
Psikojenik ağrının kliniğinin oluşmasında ve patofizyolojik mekanizmasında hem psikososyal hem biyolojik etkenler daima rol oynar.
Psikojenik ağrı genellikle aşağıdaki psikiyatrik tanılarla beraber rastlanır. (DSM IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders of the American Psychiatric Association) (1).
AĞRININ PSİKOFİZYOLOJİSİ
Ağrı insanın gecelerini ve zamanını çalan bir hırsız mı? Yoksa dokunun zedelenmesini engelleyen bir bekçi mi?
Ameliyat olan hastaların % 80 i ağrı kesici isterken, yaralanmış askerlerin % 25 i ağrı kesici istemişlerdir (Morris 2002). Ayrıca oyun alanında yaralanan sporcuların yarışmanın heyecanı geçene kadar ağrı hissetmedikleri bilinir.
Ağrı eşiği:
Kişinin ağrıyı hissettiği alt seviye ağrı toleransı da ağrıyı kontrol edebileceği üst seviyedir.
Ağrı algılanmadan önce belirli aşamalardan geçer. Önce fiziksel, kimyasal zarar verici vardır(Noxious).Sonra serbest sinir uçları, ağrıyı algılayan l(kalın), c (kısa) sinir uçları nosiseptör olarak tanımlanır. Omiriliğe talamusa ve kortekse eylem potansiyeli oluşarak ulaşır. Talamik hiperpatide tolomantaki algılayıcı hücrelerin aşırı duyarlılığı nedeniyle uzuvlarda hayalet ağrılar hissedilir. Yahut kapı kontrol sisteminin bozulması ile hayalet uzuv ağrıları (Phantom fenomoni) ortaya çıkar.
Ağrı duyu mu? Yaşantı mı? Sorusu ağrı uzmanlarınca hep sorulur. Ağrının öğrenilebilmesi ve bir ‘experience’ olması inançları olan, beklentilerden ve duygusal durumlardan etkilenmesi tanı ve tedavi için önem taşıyor. Kaygının ağrıyı artırdığı aşırı korku stres ve şok yaşantılarının ağrıyı azalttığı biliniyor. Kültürel normlar ve beklentilerin ağrı hissettirmesi ve ağrı davranışında önemli rol aldığı hemen bütün alıştırmacılarca doğrulamıştır.
Kaygılı kişilerde ağrıyı denetleyen kapı kontrol sisteminin özellikle kortikal uyarıcılarla ilgili nörotransmitter modülasyonu ile ilgisi vardır. Sinaptik kavşaktaki yeterli 5HT düzeyinin olmaması ağrıyı algılamayı bozuyor. Ağrı eşiğini ve ağrı toleransını düşürüyor.(Morris 2002) (10-11)
KİŞİLİK AĞRI İLİŞKİSİ
Kronik ağrı ile kişilik tipi arasında ilişki olduğu birçok görüş ayrılıklarına rağmen paylaşılan bir bilgidir.
Kronik ağrı çeken kişiler hayatın zorluklarının hastalığa sebep olduğunu iddia ederken, hastalığında hayatı zorlaştırdığını da savunabilirler. Çelişkili yaklaşım ağrıya verilen anlamla ilgilidir. İntrapsişik çatışma yaşayan bir kişi sorununu sözel olarak ifade edemediği zaman organ dili ile ifade edebilir(Aleksitimi).
Çevresel pekiştiricilerin varlığı:Örnek olarak eşinin ağrısı olduğu zaman ilgilenmesi, olmadığı zaman ilgilenmemesi gibi. Ağrı çekerek yaşadığı bir suçluluk hissini karşılayarak rahatlaması gibi.
Ağrı ile aşırı uğraş, tetkikler sağlıklı çıkınca rahatlama(Somatizasyon). Hasta olduğundan kesin emin olup sık sık doktor ilaç değiştirme (Hpokondriyazis).
A tipi kişilerin (aceleci, sabırsız, hiperaktif) B tipi (sakin, soğukkanlı)kişilere göre ağrıyı daha kolay algıladıkları otonomik hiper aktivitelerine bağlanır. A tipi kişilerde tansiyon, koroner kalp hastalığı riski 3-5 misli daha fazladır.
ATİPİK DEPRESYON-AĞRI İLİŞKİSİ
Depresyon depresif ruh oluşumu, anhedonia (zevk alamama), avolisyon (iradi zayıflama, karar verememe), konsantrasyon güçlüğü, enerji azalması, ilgi azalması, cinsel istek, uyku, iştah değişiklikleri ile seyreder. Atipik depresyonda ise depresif ruh durumu, anhedomia gibi belirtiler yoktur veya çok azdır. Baskın belirti bedensel olabilir. Atipik, geçici polimorf ağrılar vardır. Otonomik hiper aktivitede olan omuz, boyun, bel sırt kaslarının kasılması, kronik fibromiyaljiye kadar belirtiler ortaya çıkabilir. (11)
1. Somatoform Bozukluklar
1-1. Somatizasyon bozukluğu
1-2. Konversiyon bozukluğu
1-3. Ağrı bozukluğu
1-4. Hipokondriyazis
1-5. Beden dismorfik bozukluğu
2. Duygu Durum Bozuklukları
2-1. Yaygın anksiyete bozukluğu
2-2. Panik bozukluğu
2-3. Agorafobi
2-4. Distimik bozukluk
2-5. Majör Depresif bozukluk
Psikojenik ağrısı olan hastaların kronik stres tepkisi, agresif davranışı ve strese karşı muskuler tepki verme eğilimi dikkati çeker.
Kronik psikojenik ağrılı olan bireylerde yapılan çalışmalar özgün bir kişilik tipi tanımlamamaktadırlar. Ancak histrionik, mazohistik, obsessif-kompulsif ve sınır kişilik tiplerinde ruhsal bozukluğun somatizasyonu daha sıklıkla olmaktadır. Psikolojik testlerde de depresyon, hipokondriyazis, histeri, anksiyete içe dönüklük ve narsisizm ölçeklerinde küçük sapmalar dikkati çekmiştir (2).
“Low back pain, Tension headechea, atypical chest pain, Temporo-mandibüler pain” gibi fibromiyalgi grubu romatizmal hastalıklarda yapılan kişilik araştırmalarında dinlendirici olmayan uyku, iç ve dış uyarılara aşırı duyarlılık dikkati çeken özellikler olmuştur.

UYKU BOZUKLUĞU

Fibromiyalji tanısı konulan hastalarda sık rastlanan bir semptomdur. EEG(Elektroensafalografi) ile yapılan uyku çalışmaları derin uyku (Stage 4 non REM) bozukluğunu göstermektedir. Yavaş dalgalar üzerine yüklenmiş alfa ritimleri gözlemlenmiştir. Bu kişilere klorpromazinle yapılan tedavide hem ağrı hem uyku ile birlikte “Stage 4″ bozukluğu ve ruhsal durum düzelmektedir. Ayrıca “stage 4″ evresinden yoksun bırakılmış normal deneklerde fibromiyaljik sendromlu hastalar gibi adale gerilmesi ve yorgunluk belirtileri çıkmaktadır. Bu belirtiler REM evresi yoksunluğunda meydana gelmektedir ve normal uyku sağlanması ile düzelmektedir. (2,7). Sonuçta şunu söyleyebiliriz “low back painli hastalarda uyku çok önemlidir, hem tanı bemde tedavide ihmal edilmemesi gerekir.”
AĞRININ BİYOKİMYASAL BOYUTU
ENDORFİNLER: Son yıllarda önemi anlaşılan morfine benzer endojen peptidlerdir. Beyinde opiat reseptör bölgelerinde rastlanır. Bol olarak hipotolamus ve limbik sistemde bulunurlar. Yapılan deneylerde plasebo ile meydana gelen analjezinin naloksanla (opiat antagonisti) kaybolması endojen morfinlerin varlığına kanıt olarak öne sürülmektedir. Ayrıca sporcularda egzersizin hemen sonrası uygulanan naloksanın henüz vücut soğumadan önce ağrıların ortaya çıkmasını sağladığı saptanmışlır.
SEROTONİN: Doğal ağrıyı değiştiren ve düzenleyen en önemli nörotransmitter olduğu bilinmektedir. Pcpa (para-chlorphenylalanine) psikofarmakolojide serotoninin reseptör antagonisti olarak kullanılan bir maddedir. Pcpa uygulanan canlılarda morfinin analjezik etkisinin azaldığı tesbit edilmiştir. Serotonerjik çekirdek olan Rafe nukleusun uyarılması aneljeziyi artırmaktadır. Serotonin prekürsoru olan L-triptofanın verilmesi yine analjeziyi artırmaktadır (3).
Depresyonda da serotonerjik sistemde bir disregülasyon olduğu bilindiğine göre antidepresan ilaçların analjezik etkilerinin nasıl oluştuğu daha iyi anlaşılmaktadır.
AĞRININ ÖĞRENİLMESİ
Ağrı nabız tansiyon gibi hekimin nesnel (objektif) olarak tesbit ettiği bir bulgu değildir. Daha çok özneldir (sübjektif). Hastanın ifadesi tanı için yeterli değildir. Fakat hastada görülebilen, işitilebilen, istemli ve istemsiz davranışlarının yorumlanmasıyla ancak ağrının tanısına gidilebilir (2).

DOĞRUDAN PEKİŞTİRME (DİRECT REİNFORCEMENT): Bir kişi ağrısını ifade ettiğinde insanların şefkat ve ilgisini çekiyorsa ağrı olgusuna kendisini şartlandırmış olur. Çocukluk dönemlerinde çocuğun ağrılı durumlarında annenin abartılı ve gerçekçi olmayan yaklaşımı çocuğun ileri yaşlarda yanlış ağrıya karşı yanlış davranış kalıpları geliştirmesine neden olur. Yahut çocuğunun canını yakarak seven anne-baba çocuğun sadomazohistik olmasına zemin hazırlamış olur.
DOLAYLI PEKİŞTİRME: Tatil dönüşü pazartesi sabahı öğrencinin midesinin ağrıması, tartışmanın arkasından bel veya migren ağrısının başlaması birer temaruz (malingering) değildir. Öğrenilmeyle ilgili bilinç dışı şartlanmalardır. (Operant mechanisms) (4).

AĞRININ İFADESİ
Ağrının ifadesi insanlar ve kültürler arasında farklılıklar gösterir. Kadınlar erkeklere göre, yaşlılar gençlere göre ağrılarını daha iyi ifade ederler. Musevi ve Akdeniz kökenliler İskandinav kökenlilere göre ağrıyı daha mübalağalı ifade ederler. Yurdumuzda da Karadeniz kökenliler ağrıyı daha abartılı tanımlamaktadırlar. Doğum kliniklerinde Karadeniz kökenli annelerin doğum sancısını daha dramatize ettikleri bilinmektedir. Şizofrenikler ağrılarını kolay ifade edemezler. Histrionik ve dışa dönük kişiler içe dönüklere göre ağrılarını daha kolay ifade ederler. Tahammül eğilimi almış (Stoicism) doğu kökenli kültürlerde ağrıya dayanma daha kolaydır.
HASTAYA GÖRE AĞRININ ANLAMI
Ameliyat öncesinde ağrıya karşı aydınlatılmış hastalarda post. op. aneljezik ihtiyacı bilgilendirilmeyenlere göre daha düşük miktarlardadır.
CİDDİ HASTALIK ENDİŞESİ: Kişi kendisinin kalp veya kanser hastalığı riski taşıdığına inanıyorsa en küçük ağrısından dolayı panik yaşayabilir. Güvenli ve aydınlatıcı hasta – hekim ilişkisi burda önem taşır.
İLETİŞİM ARACI OLARAK AĞRI: Özellikle aile içi iletişimde önemlidir. Kocası ilgisiz olan çocukları ve günlük işleri arasında yorulmuş bir eş herhangi bir yeri ağrıdığı ve hasta olduğu zaman çevrenin ve kocasının ilgisini çekebiliyor diğer zamanlar unutulduğunu düşünüyorsa küçük bir ağrıya abartılı tepki gösterebilir. Genellikle bu davranışını bilinç dışı yapar. Özellikle duygusal ihtiyaçlarını ifade etmekte zorlanan ve bunun için organ dilini kullanan kişilik özelliğinde (Aleksitimi) sık rastlanır.
SADO – MAZOHİSTİK AĞRI: Ağrının güç ve saldırganlık sembolü olarak kullanılmasıdır. Ağrılı eylemden zevk alma, ağrılı cinsel ilişkiden zevk alma,kendisini dövdürtüp zevk alma gibi sapmalar söz konusudur.
SEMBOLİK AĞRI: Bazı hastalarda ağrı cezalandırma olarak yorumlanabilir. Bilinç altı suçluluk duygusu ile birliktedir. Sevgi bağları olan bir objenin ölümü ağrıyı başlatabilir. Dul eşin vaginal ağrısı veya gebelik sonlandırmada alt karın bölgesinde ve alt bel ağrıları bilinç altı suçluluğu rahatlatmak için gelişen ağrılar olabilir.
RUHSAL HASTALIKLAR VE AĞRI
Kronik fiziksel bir hastalık veya kronik ağrının depresyonu arttırdığı, depresyonunda ağrıyı arttırdığı bilinmektedir. Malign hastalıklarda anksiyete bozukluğuna eşlik eden ağrı özellikle başlangıç döneminde önemi göz önünde tutulmalıdır.
Hastalardaki uykusuzluk, kilo kaybı ile birlikte bel, sırt, omuz, baş bölgesindeki kronik ağrıların sebep mi sonuç mu olduğu iyice araştırılmalıdır. Genellikle duygusal gerginlikle kronik ağrılar beraber bulunur.
Ağrı psikiyatrik bozukluk olarak psikozdan çok nörotik durumların bir belirtisidir.
DEPRESYON VE AĞRI
DSM-IV ölçütlerine göre depresyonun ana kriterleri şunlardır: Yaygın depresif duygu durumu, ilgi ve enerji kaybı, anhedonia (zevk alma yetisinde azalma), kilo kaybı, uyku bozukluğu, dengesiz düşünceler, benlik saygısında azalma.
Depresif belirtiler ağrılı hastalarda sık rastlanılan bulgulardır. Ağrılı hastaların %60′ında depresyon belirtilerinin olduğu, %25 oranında’da majör depresyonun varlığı bildirilmiştir. Ağrılı sendromlarda depresif hastalık 3 alt grupta tanımlanabilir.
1- Ağrıya ikincil olarak gelişen depresif duygu durumu ve uyum güçlüğü(Reaktif Depresyon)
2- Fiziksel durumu artıran ve tetikleyen depresif belirtiler.
3- Majör Depresyon (5).
Tedavi seçeneğinde ilaç, psikoterapi veya kombine tedavi gibi yöntemlerden hangisine karar verilirken alt grup ayırıcı tanısı önemlidir.
MASKELİ DEPRESYON: Burada depresyonun fiziksel olarak yaşanması ve kolay ifade edilmemesi söz konusudur. Çeşitli organ semptomları ve ağrıların arkasında gizlenen ruhsal depresif belirtiler Öngörülü bir hekim tarafından fark edilir. Ağrı tedavisi ile birlikte depresyon tedavisi ve psikiyatrik yardım sağlanması başarı için şartıdır.
HASTANIN RUHSAL DURUMUNU İNKAR ETMESİ: Özellikle kronik ağrılı durumlarda duyguların inkarı hekimin sık rastladığı durumlardır. Hastada enerji azalması, sosyal ilgi kaybı, anhedonia, uykusuzluk, iştah ve kilo kaybı ile birlikte duygusal durumunu gülerek ve küçümseyerek karşılaması maskeli (somatize) depresyon belirtisi oiarak değerlendirilmelidir (6). Böyle durumlarda psikoterapötik yaklaşım tedavinin temel unsuru olmalıdır.
HİSTERİK KONVERSİYON: Motor sinir sisteminin işlev kaybı bulguları ile birlikte ağrı ortaya çıkabilir. Ağrı semboliktir ve bilinç dışıdır. Hastanın tanımladığı ağrıda acı çekme duygusunun yaşanmaması ve saptanmaması önemlidir. “Belle indifference” yarı güzel kayıtsızlık bulgusu dikkate değerdir.
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU: Ağrılı durumla beraber uyum güçlüğü otonomik, affektif ve kognif belirtiler tabloya eşlik eder. Atipik gezici ağrılar irritablite ile birliktedir.
Psikozlarda Ağrı: Genellikle hezeyan ve hallusinasyon boyutundadır. Absürd, bizar karakterdedir. Mesela senelerce önce içtiği içkinin içerisindeki sineğin iç organlarını kemirdiğini ve ağrısına sebep olduğunu, organlarının çürüdüğünü derisinin altında kemirgenlerin dolaştığı gibi hezeyanlarla birliktedir.
SOMATİZASYON BOZUKLUĞU VE HİPOKONDRİ: Bu kişiler insanlarla iletişimde beden dilini kullanma, sözel ifade güçlükleri, duygularını anlatamama süreçlerini yaşarlar.
Herhangi bir organik ve fiziksel hastalık olmadığı halde hastalık endişesi ve sürekli olarak hastalığı düşünme semptomları gösterirler. Bu tip hastalar küçük bir bel ağrısını dramatize edip hekim hekim dolaşma davranışı gösterirler. Psişik bir travmaya veya zorlayıcı bir hayat olayına ağrılı bir sendromla tepki verirler. Tedavide psikoterapi ön plandadır.
SOMATOFORM AĞRI BOZUKLUĞU: Ağrı psişik ve psikodinamik süreçlerle ilgilidir. Psikososyal çatışma ve ruhsal durumu ile ağrının ilişkisi vardır. Ağrı hiç bir anatomik lokalizasyona uymaz, polimorf ve atipik özelliktedir. Hastada ağrıya dönük aşırı tutum varken ruhsal yönün reddedilmesi de dikkati çeker.
HEKİMİN YAKLAŞIMI
Psikosomatik ağrı şöyle tanımlanır: Psişik veya psikososyal problemler var olan bir ağrıyı tetikler veya bu problemler beden dili ile ifade edilir.
Psikiyatrist hekim ağrılı bir hasta ile karşılaştığında ağrının organik orijini konusunu öncelikle dışlamalıdır. Sonra şu an çektiği ağrı ile ilgili tetikleyici etkileri ve geçmişindeki hayat olaylarını anlamaya çalışmalıdır. Daha sonra psikoterapi ve tedavi yöntemi ile ilgili kararı verilmelidir.
Ağrı tedavisi ile uğraşan hekim ayırıcı tanıda hastalığı tetikleyen psikolojik ve sosyal etkenlerin olabileceğini tanı “Check list” inde mutlaka göz önünde bulundurmalıdır. Hastaların bir kısmının ruhsal durumlarını bilinç dışı olarak inkar etmeleri hastalıklarının psikolojik boyutunun olmadığı sonucunu doğurmaz. Böyle hastaların daha çok psikiyatrik yardıma ihtiyaçları vardır.
TEDAVİ
Kronik ağrı veya kronik ağrının bir ekivalam olan “low back pain” tipi ağrıda bilimin amacı hastanın ızdırabını gidermek ve hastayı normal aktivitesine döndürmektir. İkinci amaçta ağrının yeniden tekrarlamasını önlemektir. Tedavide bireysel farklılıklar daima göz önünde tutulmalıdır.
Hastada birincil bir psikiyatrik bozukluk varsa kesinlikle psikiyatrik yardımla tedavi birlikte yürütülmelidir. İkincil ve reaktif bir depresyon veya ankiyete kronik ağrıya genellikle eşlik eder.
Tedavi genellikle paket olarak düşünülmeli aneljezik tedaviye psikiyatrik tedavinin eşlik etmesi hastanın direncine rağmen önerilmelidir.
İLAÇ TEDAVİSİ
ANKSİYOLİTİKLER: Diazepam grubu ilaçlar verilebilir. Antianksiyete ve miyorelaksan etkileri nedeniyle kullanılabilirler. Analjezik etkileri yoktur. Fakat tolerans gelişmesi ve bağımlılık riski nedeniyle uzun kullanmaya elverişli değildirler.
HİPNOTİKLER: Daha önce sözünü ettiğimiz gibi “low back pain” gibi fibromiyaljik ağrıda uyku kalitesi çok önemlidir. Uyku hijyeni sağlanmalıdır. Öncelikle benzodiazepin grubu hipnotiklerle başlanmalıdır. Hipnotik etkisi olan anti depresanların gece dozu şeklinde verilmesi yararlı olur. (Amitriptilin, Mianserin, Trazodon, Maprotilin …)
Antidepresanlar: Serotoninin endojen ağrı modülasyonundaki etkisi bilinmektedir. Serotonik agonisti veya serotonin geri alımını inhibe eden antidepresanların aneljezik etkileri bilinmektedir. Böyle bir antidepresanın seçimi hem antidepresif tedavinin sağlanması hemde analjezik etkiyi artırması yönünden doğru olacaktır. Amitriptilin 30-150 mg, Trazodan 50-300 mg, Clerimipramine 30-150 mg, Doxepin 50-200 mg (Türkiyede halen yok). Günlük dozlarda kullanılabilir. Doz ağırlığının akşama bölünmesi uyku kalitesi ve tedavi sonucu açısından yararlı olur.
Uygun olan süre ve dozda verilmeyen bir antidepresifin depresyonu kronikleştirdiğini unutmamak gerekir. Depresyon tedavisinin sadece ilaç tedavisi olmadığı bireysel psikoterapi teknikleri ve aile tedavisi yaklaşımı, ile birlikte yürütülemezse kalıcı tedavi sağlanamamaktadır.
Ağrılı hastalarda varolan kronik gerilmeye karşı RİMA grubu MAOl’lerle (Maclobemid) ve SSRI grubu anti depresanlarla (fluoksetin, fluvoksamin, Sertrolin, Paroksetin…) çözüm aranabilir.
NÖROLEPTİKLER: Düşük doz nöroleptiklerin trankilizan etkisinden faydalanılabilir. Fakat psikotik özellikleri olan hastalarda uygun dozlarda kullanılması daha doğru olur.
PSİKOLOJİK TEDAVİ TEKNİKLERİ
GEVŞEME TEKNİKLERİ VE HİPNOZ
Kas geriliminin ön planda olduğu kronik bel ağrılarında hastaya gevşeme tekniğinin veya otohipnozun öğretilmesi düşünülmelidir. Hipnoz hastanın anksiyetesinin giderilmesine büyük katkı sağlar. Bel sırt ağrılarının hastanın kendi çabası ile giderilmesi yöntemini kazandıran Biofeedback bu alanda başarılı bir tekniktir.
Ayrıca TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) uygulanan hastalara aynı anda gevşeme tekniklerinin ve bireysel psikoterapi uygulanmasının bazı hastalarda çok olumlu etkileri olacaktır (7,8).
BİREYSEL PSİKOTERAPİ TEKNİKLERİ
Davranışçı kognitif tedavi ile beraber psikoanalitik yaklaşımlı tedavi ağrı kliniklerinde ekip çalışması içinde birlikte yer almalıdır. Bozuk hastalık davranışının düzeltilmesi, maladaptif tutumların düşünce ve davranış kalıplarının yerlerine yenilerinin koyulması, aile tedavisi yaklaşımın tedavide önemi göz ardı edilmemelidir. Schmidt’in kronik low back painli hastalarda yaptığı bir araştırmada küçük bir eforla dahi kendilerini kötü hissetme şeklinde bir olumsuz şartlanmanın olması kognitif tedavinin önemini vurgulamaktadır (9).
KAYNAKLAR

1. American Psychiatric Association: Diagnostic an statistical Manual of Mental Disorders (DSMIV).
Washington DC: APA,1994.
2. Radvila A: Psyhogenic aspects of muscle spasms and pain Muscle Spasms and Pain. Eds. Emre M, Mathies H, The Parthenon Publishing group Newjersey, 5:43-46,1988.
3. Dickenson A.H. : Neurotransmitters Drugs and Disease: pain transmission and analgesia. Eds: Webster R.A, Jordan C.C: Ha Ckwell Scientific Pub.1989, PP.-446-464.
4. Houpt J.L: Chronic Pain Management, Principles of Medical Psyhiatry. Eds: Stoudemire A, Fogel B.S, Grune-Strattan Inc., 1987 PP: 389-401.
5. Özkan S: Psikiyatrik ve Psikososyal Açıdan ağrı, Psikiyatrik Tıp: Konsültasyon Liyazon Psikiyatrisi İSTANBUL 1983 s:117-133.
6. Lopez-lber J.J: ” Masked Depression” British Journal of Psychiatry 120:254-7, 1972.
7. Gomez J.: ” Pain” Liaison Psychiatry, Mental Health Problems in the General Hospital.The Free Press London, s: 53-61, 180-189, 1987.
8. Hackett T.P, Bouckoms A: The Pain Patient Evaluation and Treatment. Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry. Sec. Ed. Eds. Hackett T., Cassem N. PSG Publishing Co. Inc., 1987 pp:42-68.
9. Schmidt A.J.M.: Cognitive Factors in the Perfornance level of chronic Low Back Pain Patients. Journal of Psychosomatic Research, 29,183-9,1985.
10. Morris C.G: Psikolojiyi Anlamak, Türk Psikologlar Derneği Yay.No : 23 2002-ANKARA
11. Hollifıeld, M.A: Somatoform Disorders, comprenkensive texbook of Psychıatry, 9.Ed.Sadock, and, sadock, Philadephia 2005. p:1821-182