Bir Özgül Fobi Olgusunda Psikoterapi Sürecinden Kesitler

Psikolog Banu BEYAZ tarafıdan hazırlanan “Bir Özgül Fobi Olgusunda Psikoterapi Sürecinden Kesitler” başlıklı çalışmada 9 seanslık bir sürecin değerlendirilmesi yapılıyor. Psikoterapi süreci eklektik bir yaklaşımla ( psiko-analitik, bilişsel ve davranışçı terapi yöntemleri birlikte kullanılarak) dokuz seans sürdü. Terapi sürecinin bitiminde, hasta, yaşam kalitesini bozan  anksiyetesinden; köpekler ile ilgili yoğun korku-kaygı duygusundan büyük ölçüde kurtulmuş oldu. Söz konusu çalışmanın detayları şöyle:
Uzman Psikolog Banu Beyaz
Hastanenin Psikoloji Bölümü’ne kendi isteği ile bizzat başvuruda bulunan doktor bayan  ile yapılan psikolojik görüşme ve testler sonucu kendisi anksiyete bozukluklarından birisi olan özgül fobi ( hayvan tipi; köpekler ) tanısını aldı. Bu yazı , hastanın izni alınarak ve bazı bölümleri kısaltılarak, özet olarak yazıldı

Fobi, bireye zarar verme olasılığı çok az olan bir obje veya duruma karşı duyulan abartılmış korkudur, kaçınma tepkisidir . (1,2,3,) Birey korkusunun aşırı ve anlamsız olduğunu bilir, kabul eder ve fobik tepki bireyin yaşamındaki işlevselliğin bozulmasına neden olur.
Özgül fobi, özgül bir nesne yada durumun (uçakla seyahat etme, yüksek yerler, hayvanlar, enjeksiyon yapılması, kan görme v.b.) varlığı yada böyle bir durumla karşılaşacak olma beklentisi ile başlayan aşırı yada anlamsız, belirgin ve sürekli bir korku olarak tanımlanmaktadır.(1) Özgül fobinin başlangıç yaşı genellikle çocukluk dönemine kadar uzanmaktadır. Özgül fobinin üç öğesi vardır:
·  Fobik uyaranla karşı karşıya gelme olasılığının neden olduğu beklenti anksiyetesi
·  Yaşanan korkunun kendisi
·  Hastanın anksiyetesini azaltmak için geliştirdiği kaçınma davranışı (4)
Psikoterapi Sürecinin İşleyişi
Birinci Seans : Hastanın Yakınmaları : Hasta, köpeklerden korktuğunu, onlara yaklaşamadığını ve kesinlikle dokunamadığını ifade etti. Üzerine doğru yürüyen, bilhassa koşarak gelen köpeklerin kendisinde panik duygusu yarattığını , çığlıklar attığını, yalnız ise ulaşabileceği en yakın kapalı mekana girdiğini belirtti: “ Hafta sonu nöbetim esnasında bahçede gördüğüm köpek önce beni kaygılandırdı, gerildim.Köpeğin bana doğru geldiğini görünce de panikledim ve arabama kendimi zor attım. Ağzım kurumuş, tüm bedenim kasılmış, kalbim yerinden fırlayacakmışcasına atıyordu. Bir süre, 15-20 dakika arabanın içinde sakinleşmeye çalıştım, köpeğin iyice uzaklaştığını görünceye kadar dışarı çıkmadım.” Görüşmenin ilerleyen dakikalarında hastanın iki ay sonra yeni evine taşınacağı, burasının kent merkezinden uzakta müstakil bahçeli evlerden oluşan bir site olduğu ve bilhassa güvenlik amacıyla ev sahiplerinin farklı türde köpekleri olduğu ve bunların zaman zaman serbest dolaşabildikleri gerçeği , onun yaşam kalitesini bozan bu korkudan ivedilikle kurtulması gerektiğini ortaya koydu.
“Her nevrotik veya davranış bozukluğu gösteren hastaya psikoterapi uygulanamayacağı gibi,  her  hasta da psikoterapiden aynı ölçüde yararlanılamaz” (2, 3, 4 ,5 ,6 ,7 ) görüşü yaygın kabul görmüş bir realitedir. Hastanın egosunun güçlü, içgörü düzeyinin orta , psikolog ile işbirliğine elverişli yapıda oluşundan ötürü psikoterapiden fayda görebileceğine karar verildi. Hasta ile yapısal kurallama (çalışma anlaşması) yapıldı. Böylece psikoterapi sürecinin nasıl işleyeceği, taraflara düşen sorumluluklar, görüşme yeri, odası, zamanı, sıklığı belirlenmiş oldu. Hastaya psikoterapi sürecinin yaklaşık 10 – 12  seans haftada bir gün 45 dakika sürecek şekilde yapılandırılmış bir program olduğu belirtildi.
İkinci seans : Ayrıntılı bir anamnez alındı. Hastanın özyaşam öyküsü bir bütün olarak dinlenildi , incelendi. Etkin dinleme ve empati teknikleri kullanıldı. Yanı sıra “Korku Türlerini Araştırma ”, “Öfke Şiddetini Saptayıp Sıralama” , “ Kendi Başına Yeterlilik Derecesini Bulma” (7) formları uygulandı .
Üçüncü seans : Ağırlıklı olarak projektif teknikler ile çalışıldı. Yarı yapılandırılmış uyaranları içeren test teknikleri ( cümle tamamlama, hikaye-resim tamamlama v.b.) ile hem hastanın duygu ve düşüncelerini ifade etmesine fırsat tanındı hem de kullandığı ego savunma savunma mekanizmaları değerlendirildi. Fobisi ile alakalı olarak bastırma (repression), yalıtma( isolation), yer değiştirme (displacement) sık kullanılan savunma mekanizmaları idi.
Dördüncü seans: Bu seansta hastanın çocukluk ve ergenlik dönemine ait anılarına yoğunlaşıldı, otorite figürlerine ( anne, baba , ağabey, öğretmen v.b. ) ilişkin duygu, tutum, tavır ve algılamaları paylaşıldı. Bu seans diğerlerinden farklı olarak çok daha uzun sürdü ve hasta yoğun bir katarsis yaşadı. Bilhassa babası ile ilgili bastırmış olduğu duygularının farkına vardı. Babasına büyük bir sevgi duymakla birlikte , aile içinde kimi davranışlarına kızdığını söyledi. Duygularını kuşkuya yer bırakmayacak tarzda , açıkça dışa vurdu. Böylelikle hem ruhsal olarak hafiflemiş hem de probleminin köklerine ilişkin içgörü düzeyini yükseltmiş oldu: Şimdiye kadar yüzleşmenin acı verdiği iç çatışmaları kamufle etmek amacıyla bastırmış olduğu  agresyonunu seçmiş olduğu bir nesneye (köpek) yansıttığını , süperegosunca kabul edilmeyen kızgınlık/öfke duygusunun korku ile yer değiştirdiğini hissetti, anladı, kabul etti. Daha sonra hastaya iki farklı duygu durumunda ( kaygı/korku ve sakinlik / güvende hissetme ) bedeninde olup bitenleri duyumsaması, karşılaştırması için Psikolog E. Jacobson’un derin (tam) gevşeme
(comlete relaxation) _ kas gruplarının iradi olarak önce  kasılması sonra gevşetilmesi _ teknikleri gösterildi. Diyafram nefesi, hayali imge ile otojenik gevşeme, telkin, derin ve yaygın kas gevşemesi gibi teknikler daha sonraki seanslarda ve ev ödevi olarak kullanıldı.
Beşinci seans : Gevşeme yöntemi olumsuz duyguları ve onların bedensel etkilerini giderebilmek için kullanılan yöntemlerinden yalnızca biridir (7) Bu seansta , bunların yanı sıra artık, korku yaratan uyaranla yavaş yavaş yüzyüze gelmeye çalışıldı ve hastaya birbirinden farklı türde köpekleri resimleyen ve onlar hakkında ayrıntılı bilgiler sunan bir ansiklopedi sayfa sayfa gösterildi . Bizlerde öfke , korku duygusu uyandığında salgıladığımız hormonların ve onların etkilerince salınan kimi sinyallerin , koku duyusu son derece gelişmiş bu hayvanlar tarafından kendilerine yönelik bir tehdit gibi  algılanarak (bazı türlerde daha bariz) savunmaya geçebilecekleri, bazen bu durumun bir saldırıya da yol açabileceği gerçeği hastaya kavratıldı. Bu nedenle duyusal hassasiyeti fazla gelişmemiş olan ve kendisi de çevreyi korkarak ve yabancılayarak algılayan küçük bir yavru köpek ile çalışmaya başlamanın doğru olduğu belirtildi. Böylelikle yedinci seansta başlayacak gerçek hayatta yüzyüze (in vivo ) kademeli karşı karşıya getirme tekniği için hasta onbeş gün öncesinden motive edilmiş, cesaretlendirilmiş oldu. Ev ödevleri verildi.
Altıncı seans: Bu seansta, hastaya , köpekler hakkında iki ana başlık halinde teorik bilgiler verildi. (8) Köpeklerin beden dili ve küçük bir köpeğe öğretilebilecek basit komutlar ( otur-gel-hayır-dur-yat). “ Köpek Psikolojisi” adlı kitap okuması, gözden geçirmesi için kendisine sunuldu. Böylece hastanın iletişim kuracağı türe özgü davranış kalıplarını tanıyarak bir sonraki seansa biraz heyecanın yanı sıra büyük ölçüde güvenli ve cesaret toplamış olarak gelmesi amaçlandı.
Yedinci seans: Bu seansta bahçe çalışmaları başladı. ( Öğle tatili ) Dört aylık chow chow cinsi yavru, köpeğin sahibi, terapigören hasta ve psikoloğu bahçeye çıktılar. Tasmalı yavru köpeğin otomatik kayışı dört metreden biraz uzun tutuldu, bu, hastada anksiyete yaratmayacak bir mesafe idi. Zaman zaman terapi gören bayan hasta zaman zaman psikoloğu köpeğin kayışından tutarak onu gezdirdiler, daha doğrus u yavru köpek onları gezdirdi, kontrol eden , yönlendiren köpekti. Hayvan ara sıra başını çevirerek geri gelecek olduğunda bayan hasta bir parça anksiyete yaşıyor ve psikoloğunun elini bırakmıyordu.
Daha sonra yeşil, gölge bir alanda sahibi yavru köpeği oturttu. Hasta dört-beş metre uzaklıktan tasmalı bağlı köpeği izleyebildi. Hatta bu çalışmanın sonuna doğru yavru köpeğin kendisini koklamasına izin verebildi, dolayısı ile uzaklık dört-beş metreden  iki-üç metreye kadar  yani hastada sakinlik / güvende hissetme duygularını sağlayacak ölçüde fiziksel mesafe azaltılmış oldu. Bu süre boyunca hasta, köpeğin sahibinden ve psikoloğundan olumlu telkin ve övgü aldı. Köpeğe biraz dokundu. Yavru köpeğin kendisini tanıması, sevmesi, alışabilmesi için suyunu ve yemeğini hasta verdi.
Sekizinci ve dokuzuncu seanslar: Bir hafta içinde birbirini takip eden günler içerisinde gerçekleştirildi, bahçeye çıkıldı. Katılımcı model olma tekniği sürdürüldü. Psikolog ve yavru köpeğin sahibi köpeği oturtarak başını okşadılar, dokundular, hastanın da  aynı şeyi yapabileceğini, hazır hissettiğinde deneyebileceğini vurguladılar. Hasta , eğer başını  döndürmez ise köpeğe yan taraftan dokunabileceğini, söyledi ve gayet tabiî ki bu teklifi kabul edildi. Burada amaçlanan köpeğin  yumuşak tüylerine dokunmanın verdiği  hissi hastanın duyumsaması idi. Sahibi tarafından hayvanın başı fazla sıkmadan kontrollü bir şekilde tutuldu ve hasta cesaret kazanarak yavru köpeğin biraz başına biraz da sırtına dokundu. Daha sonra avucunun içine kuru mama koyarak yavru köpeğin kendi elinden yemesine izin verdi. Bu davranışı da psikoloğu ve  çalışma arkadaşları tarafından gözlemlendi ve alkışlandı. Bu kez hasta kaygılı değil, sevinçli ve gururluydu . Dokuzuncu seansta ve daha sonraki günlerde , hasta, yavru köğeği gezdirdi, okşadı, aralarında sevgi bağı gelişti. Yavru chow chow cinsi köpeğin sahibi eşinde çıkan bir alerji nedeni ile o esnada evde bakılmasının  uygun  olmadığını ifade  etti ve  hastaya armağan etmeyi düşündüğünü  bildirdi. Hoş ve isabetli bir tesadüf olarak hasta da bunu memnuniyetle kabul etti. Yeni evine küçük yavruyu da aldı.
Tüm bu seanslarımdan , programlarımdan, çalışmalarımdan sonra hastam fobisini yendi. İlgi , gayreti ve işbirliği için kendisine , çalışmamama duygusal destek ve katkıda bulunan arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Not: Bu uygulamalı çalışma ve yazı 2000 yılı baharında tamamlanmış ve fotoğraflar ile de belgelenmiş, hoş bir meslek anısı olarak kaydedilmiştir. Henüz o yıllarda Türk literatünde köpek fobisine dair bir çalışma yada makalenin bulunmadığını , yabancı literatürde de oldukça az sayıda olduğunu , dolayısı ile özgün ve oldukça emek verilmiş bir çalışmam olduğunu da ifade etmek isterim.
Kaynakça
1) DSM – IV Tanı Ölçütleri v Başvuru El Kitabı . Çev: Ertuğrul Köroğlu, 1994
2) Kaplan H. & Sadock B. J. Klinik Psikiyatri El Kitabı . Çeviri Editörü Ercan Abay 1995
3) Öztürk, O. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları . 1992
4) Köroğlu, E. Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri Uygulamasında Anksiyete Bozuklukları ( Editör olarak) Anksiyetenin ABC’si .1996
5) Koptagel, I. G. Psikonevroz Psikomatik Psikoterapi . 2000
6) Geçtan , E. Psikodinamik Psikiyatri ve Normaldışı Davranışlar .1997
7 ) Demirsar, A. Psikoterapi Türleri . Birinci ve İkinci Kitap . 1990
8) Tan, H. Psikolojik Yardım İlişkileri . 1992
9)Voltan & Acar N. Empatik İletişim. Terapötik İletişim ve Kişilerarası İlişkiler . 1994
10) Dodurka, T. Köpek Psikolojisi. 2000