Böbrek yetmezliği ve Böbrek yetmezliği tedavisi

Ultrafiltrat içinde eletrolitler, metabolik artıklar bulunur. Bu ultrafiltratın büyük bir kısmı böbrek tubuluslarından geri emilir. Sizlere bu yazımız da böbrek yetmezliği hastalığına ve nedenlerine deyiniyoruz.
Normal   insanlar da her iki böbrekten toplam olarak ortalama 1 dakikada 120 ml kan süzülür, ve glomerülden süzülen bu süzüntüye ultrafiltrat denir. Böbrek yetmezliği,  böbreğin görevlerini yapamaması ve fonksiyonlarını yitirmesi demektir
Okumanızda bilgi edinmeniz adına faydası olacaktır…

 
Böbrek yetmezliği ikiye ayrılır.
-Akut böbrek yetmezliği
-Kronik böbrek yetmezliği
Akut Böbrek Yetmezliği
Böbrek fonksiyonlarının ani kaybıdır. Erişkin bir insanda günlük idrar miktarının aniden 400 ml’nin altına düşmesi ve kan üre düzeyinin devamlı olarak yükselmesidir. Metabolitlerin vücuttan atılabilmesi için günlük idrar miktarının en az 400 ml olması gerekir.
Akut Böbrek Yetmezliğinin Etyolojisi
1. Prenenal Nedenler: Böbreğin kanlanması engellenmiştir.  Böbreklere yeterince kan gelmeyince  GFR(Glomeruler filtrasyon hızı) düşer. GFR(Glomeruler filtrasyon hızı)’nı düşüren nedenler arasında;
– Hipovolemiye neden olan kusma
– Kanama
– Fazla diüretik kullanımı
– Geniş yanıklar
– Tuz kaybına neden olan renal boşluklar
– Gukozüri
– Vazodilatasyona neden olan ilaçlar
– Peritonit, akut pankreatit
– Kardiovasküler yetersizlik (ağır kalp yetmezliğini takip eden)
– Hipotansiyon, Gram (-) sepsisler (Doğumlar,  düşükler)
– Kanın pompalama gücünün yetersiz olması nedeniyle volüm artışı
– Ciddi nefrotik sendrom gibi durumlar sıvının yer değiştirmesine neden olur ve GFR(Glomeruler filtrasyon hızı) azalır.
2. Renal nedenler:  Nefrotoksik maddeler (cıva, aresenik, kurşun) böbrek hastalıkları nedeniyle böbrek dokusunun harabiyetidir. Sorun; akut tübüler nekroz ya da aşağı nefron nekrozudur.
– Glomerulonefrit
– Travma
– Arteroskleroz
– Küçük ve büyük damarların iltihaplanması
– Skleroderma
– Tümör ve böbrek damarlarının uzun süren spazmı
– Nefrotoksinler, ağır metaller (cıva, kadmiyum), CCl4, etilen glikol, propilenglikol, antibiyotikler, anestezikler, radyografiye bağlı (anjiyografi, I-V ürografi)
– Pigmentler obstruksiyonu sonucu; hemoliz, ağır travmalar, crush sendromu, rabdomyolizis
– Cerrahi girişimler ve jinekolojik obstetrik hastalıklarla ilgili olarak: Büyük ameliyatlardan özellikle  yaşlılarda büyük karın ameliyatlarından  sonra klinik olarak şok görülmese de aort cerrahisi, kalp kapak ameliyatları, plecenta previa ve septik abortustan sonra
– Ağır ve geri dönmeyen prenenal faktörlerden herhangi birinin renal parankimal bozukluğun gelişmesine neden olması
– İnterstiyal nefritler; ilaçlar, infeksiyon, hiperkalsemi, myelom
– Renal vasküler hastalıklar:  Malıgn hiperetansiyon, renal arter trombozu ve emboli, renal ven trombozu
3. Post renal nedenler:
– Üretral obstrüksiyon. Prostat hipertrofisi,, üretra ağzını tıkayan mesane tümörü, mesane boynu darlığı
– Üretral  obstrüksiyon: Bilateral böbrek ve üreter taşları, ameliyat sırasında üreterlerin kesilme yada bağlanması retroperitoneal fibrozis
– Tubuluslardan meatusa kadar olan sistemin herhangi bir yerinin tıkanması: Tümörün yayılması, pıhtı, taş, üreterlerin yanlışlıkla bağlanması
Akut böbrek yetmezliğinin belirti ve bulguları
ABY (Akut Böbrek Yetmezliği) seyrinde iki evre görülür:
1. Oligüri evresi: Çeşitli nedenlerle nefronlar harap olduğundan idrar miktarı 400 ml’den az olup bu miktar 100 ml’ye kadar azalabildiği gibi bazen hiç idrar yapamayabilir (Anüri). Bu evrede  idrar miktarının birden azalmasına bağlı olarak üreyle beraber pek çok madde kandan süzülemedikleri için birikirler. Kanda  Potasyum, sülfat, kreatin, fosfor,NPN (non protenize azot, BUN) artar. Klor, kalsiyum, karbondioksit azalır. Hastalarda proteinüri, hematüri, halsizlik, bulantı, kusma, hipertansiyon oluşur. Bu evre 1-2 günden birkaç haftaya kadar sürebilir.
2. Diürez evresi: Bu evrede nefronlardaki bozukluklar düzelmiş ve hasta bol miktarda idrar çıkarmaya başlamıştır. Hasta günde 1-2 litre bazen 3-4 litre idrar çıkarır. İdrar miktarı arttıkça kanda biriken potasyum, fosfor, kreatinin, sülfat, NPN (Non proteinize azot , BUN ) gibi maddeler dışarı atılır ve kan biyokimyası normale döner.
Tedavi:
Tedavide amaç; ABY’ne neden olan faktörü ortadan kaldırmaktır. Sıvı elektrolit kaybı süratle düzeltilmelidir. Diürezle birlikte ağırlık takibi yapılmalıdır. ABY olan bir hasta günde 0,2-0,3 kg kaybedebilir. Bundan fazlası volüm eksikliği ya da hiperkatabolizma göstergesidir. Daha az kilo kaybı ise su ve tuz fazlalığın belirtmesidir. Hastada  extrarenal kayıplar (kusma, fistül, dıare) yoksa 24 saatte toplam günlük diürezden 400 ml fazla sıvı verebilir. Potasyum fazlalığı 6 mEq/lt’nin altındaysa hasta K+’lu yiyeceklerden sakınarak yakın takibe alınır. 6,5 mEq / lt’den fazlaysa iyon değiştirici reçineler önerilir. Kayaxalate 20-50 gr yada sorbital 100 ml sıvı ile ağız yolu ile verilebilir. Amaç konstipasyondan korunmaktır. %10’luk Ca glukonat veya % 20 glukoz kristalize 20-30 ünite insülin ile birlikte verilerek K+ hücre içine sokulabilir.
Oligüri evresinde idrar akışı olmadığı için çıkardığı sıvıdan fazlası verilmemelidir. Aksi takdirde volum  fazlalığı ile birlikte akciğer ödemi gelişir. Hastaya verilecek sıvı miktarının hesaplanması 1 gün önce çıkardığı idrar miktarı + fizyolojik kayıp şeklinde hesaplanarak verilecek sıvı miktarı (zorunlu 400-500 ml) bulunur.
ABY’li hastaya K+, tuz, Na+, kısıtlı diyet uygulanır. Protein; NPN (Non proteinize azot , BUN ) miktarını artırarak üremiye neden olur. Na+; suyu tutarak ödem ve kalp yetmezliği neden olur. K+’yı artıran muz, portakal, patatesten kaçınılır. K+ artışı ventrikuler fibrasyon oluşturur.
Diurez evresinde hasat bol idrar çıkardığından   sıvı kısıtlanmaz, aksine bol sıvı verilir. Biyolojik  değeri fazla olan et, süt gibi besinlerden 25-30 hatta 60 gr verilir.
ABY’de diyaliz endikasyonu; aşırı sıvı yüklenen ve akciğer ödemi gelişen hastalarda, serum K+’u normale indirilemiyor ve üre, kreatinin, nefrotoksik maddelerin uzaklaştırılması gerektiğinde uygulanır.
Kronik Böbrek Yetmezliği
Kronik böbrek yetmezliği; uzun süren, ilerleyici, böbrek fonksiyonlarının irreversible olarak bozulmasıyla üremi tablosunun ortaya çıktığı böbrek hastalığıdır.

Üremi: Kanda ürenin normal değerinin üzerinde olması nedeniyle ortaya çıkan semptomlar grubudur. Sinsi başlar ve yıllarca sürerek  nefron harabiyetine neden olur.
Kronik böbrek yetmezliği nedenleri:
1.      Primer glorumeruler hastalıklar: Çeşitli glomerulonefritler (primer)
2.      Kronik interstisyel nefrit (pyeloretrit, idiyopatik interstisyel nefrit)
3.      Renal vasküler hastalıklar: Doğumsal yada edinsel bilateral iskemik  böbrek hastalığı, hipertansiyona bağlı arterioler skleroz, malign hipertansiyon ile ilgili malign nefroskleroz, fabry hastalığı, sicklecell hastalığı
4.      Böbreği ilgilendiren sistemik hastalıklar: SLE, PAN, skleroderma
5.      Böbreği ilgilendiren metabolik hastalıklar:DM, amiloidoz, hiperkalsemi (hiperparatroidi, sarkoidoz, D vitaminozu, süt-alkali sendromu) hiperoksalüri.
6.      Her iki böbreğin doğumsal anomalileri: Polikistik böbrek, hipoplastik böbrek, böbreklerin multipl kistik hastalığı
7.      Nefrotoksinler: Fenasetin, aspirinin aşırı kronik kullanımı, altın, kurşun, kadmiyum gibi ağır metaller
8.      Tubular hastalıklar: Aminoasidüri, renal tubuler asidoz, kronik K+ eksikliği, myelom ve hiperglobulinemi yaparak tubulusları tıkayan   hastalıklar
9.      Kronik obstruktif üropati: Renal pelvis ve üreterlerin tümör, striktür ile tıkanması veya retroperitoneal fibroz, pelviüreter veya üreterovezikal obstruksiyon, prostat hipertrofisi, mesane boynu veya üretra darlığı
Kronik böbrek yetmezliği belirti ve bulguları:
1.      Oluşan asidoz nedeniyle kusmual solunum vardır.
2.      Metabolik asidozun MSS’ne etkisi nedeniyle irritabilite, kompulsiyon, konvülsiyon psişik değişiklikler görülür.
3.      Yüksek tansiyon
4.      Anemi nedeniyle halsizlik
5.      Kansızlık (üre kemik iliğini baskıladığı için kanın şekilli elemanları bozuktur yada  yetersizdir). Böbrek prankiminde eritropoetin  salımı azalır.
6.      Ciltte üre kristalleri birikmesi nedeniyle  kaşıntı vardır. Yüksek ürenin  nervus frenicusu uyarması nedeniyle sık sık inatçı öksürük, hıçkırık nöbetleri oluşur.
7.      Baş ağrısı, kiloda artış, ağızda kötü koku, sinirlilik, soluk renk, ödem, kemik ağrıları ve kramplar
8.      İdrar olmaması yada çok az olması
9.      Baş dönmesi, göz kararması
Tedavi:
Böbrek yetmezliğinde özellikle erken dönemde, hipertansiyon ve ödemle birlikte tuz retansiyonu belirtileri gösteren hastalarda tuz kısıtlanır. Çok miktarda suyun aniden verilmesi geçici volum artışı ile Na ekskresyonu artışına neden olur. Orta derecede  renal yetersizliği olan hastalar günde 1 litre civarında sıvıyı iyi tolere ederler. Bu miktarla  başlayarak yakın takip ile günde 500 ml arttırılarak, günde 2-3 litreye veya hastanın kilo alımı veya  serum sodyum konsantrasyonu 130 mEq/lt’nin altına ininceye kadar devam edilir.
KBY’de asla diyet dışı K+ tuzları verilmemelidir.  Hiperkalemide 2-3 ampul Ca++glukonate IV yolla yada % 10 Dextroz içinde litreye 50-100 ünite kristalize insulin eklenerek perfüze edilir (EREK, 1995).
KBY’de  hiperparatrodizmden korunmak için  P retansiyonundan kaçınmak ve Ca++-P dengesini sağlayabilmek için P içeren gıdalar minimalize edilir. Süt ve sütlü gıdalar kısıtlanır. Bağırsakta ki PO ’ın bağlanması için AlOH kullanılır. Serum PO  düzeyi %4-5 mg arasında tutulmaya çalışılır. Yetersiz kaldığı durumlarda  D vitamini 1,25-(OH)2-cholecalciferol analoglarının uygulanması gerekir. D vitamini gastroentestinal Ca++ absorbsiyonunu artırdığı gibi osteodistrofiden de korur. Özellikle böbrek yetmezliği olan çocukların büyümesinde yardımcı olur (EREK, 1995). Hıçkırıktan yakınan hastaya kısa süreli göz küresine  basınç uygulanarak ve CO2 solunumu yaptırarak yardımcı olunur. Kanama eğilimi olan  hastaya K vitamini enfeksiyonları konvülsiyonlar için Ca++ ve largactil enjeksiyonları yapılabilir. Aile diyet ve ilaçlar hakkında bilinçlendirilir. Etkin tedavi diyalizdir. (EREK, 1995)
Kronik Böbrek Yetmezliğinin Tedavi Yöntemleri
Kronik Böbrek Yetmezliğinde İlaç Tedavisi
Böbreklerin işlev yapamadığı durumlarda kanda eksik kalan maddelerin yol açtığı belirtileri önlemek için, yerine koyma tedavisi uygulanır (HABERAL, 1997).
1. Amphojel Tablet (0,8 gr’lık 20 tb)
Kanda PO  birikimi ve Ca+2 azlığı KBY’de sık görülür. Amphojel bağırsaktan P emilimini engeller. Kanda PO  düşer, idrardaki miktarı azalır. Böbrekte PO  taşı oluşumu engellenir.
Yan etkileri:
Kabızlık
Doz ve uygulama:
Yemek aralarında su ile dil üzerinde eritilerek alınır.
2. Kalsiyum Karbonat Toz (CaCO3)
KBY’de Ca++ azlığında kemikten Ca++ çekilir ve bu durum kemik erimeleri ve ağrıya  yol açar. Ayrıca Ca++, sinir-kas iletiminde de görev alır. Eksikliğinde kasılma, kramp oluşur.
Doz ve uygulama:
CaCO3 toz şeklindedir. Suda eritilir. 1 kaşık = 1 gr’dır.
3. D Vitamini (Renk = Kırmızı): (Rocaltrol, Alfa D3)
Rocaltrol kapsül 0,25 mg
Rocaltrol kapsül 0,5 mg
Alfa D3 0,25 mg
One Alpha ve Calcijex
IV verilen calcitriol  (calcijex, one  alpha) için doz 1 mg haftada 3 gün verilir.
Diğer vitaminler (Benexol, Becozym C, Polivit) günde 1 kez alınır.
4. Demir Preparatları
Diyaliz tedavisinde demir kaybı olur, böbrek yetmezliğinde eritropoetin üretilememesi anemiye neden olur.
–           Ferrum Forte
–            Ferrosonal Duodenale
–            Venofer (IV)
Bir önceki Dikkat Solunum Yolu Enfeksiyonları Ölüm ile Sonuşlanabiliyor başlıklı konumuzda bebeklerde solunum yolu hastalıkları, çocuk sağlığı ve solunum yolu enfeksiyonları hakkında bilgiler sunulmuştu.
Bakılanlar: bbrek yetmezlii, böbrek yetmezliği tedavisi, böbrek yetmezliği, kby de kaşıntı, böbrek yetmezliği ve tedavisi