Kalın Bağırsak Tümörleri

Yemek borusu kanseri ve sindirim kanalının öteki bölümlerinde rastlanan kanserlerden ise daha yaygındırlar. İyi huylu tümörler oldukça seyrek, kötü huylular ise çok daha yaygındır. Bu kanser türü genellikle erişkinlik ve yaşlılık döneminde görülür.

Klinik açıdan önemli bir nokta, sağ kalınbağırsak çapının sol bağırsağınkine oranla daha büyük olmasıdır. Kötü huylu bağırsak tümörleri sindirim kanalında görülen tümörler arasında, mide ve düz bağırsak (rektum) kanserlerinden hemen sonra üçüncü sırada gelir. Kalınbağırsak tümörleri iyi ya da kötü huylu olabilir
Bu nedenle bağırsaktaki geçiş ile ilgili yakınmalar sol yanda sağa göre daha erken görülür; başka bir deyişle sol kalınbağırsak kanserlerinin hastalık belirtileri sağ kalınbağırsaktan daha çabuk ortaya çıkar.

NEDENLERİ

Kalınbağırsak kanserinin nedeni bilinmemektedir, ama kanser oluşumunu hazırlayan etkenler iyi bilinir.

– Çevresel etkenler. Kanser yapıcı etkenlerin harekete geçmesini sağlayan ve onları yönlendiren çevresel etkenler vardır.

Amyant işçilerinde, dokuma sanayisinde, çelik dökümhanelerinde ve sentetik iplikle halı dokunan fabrikalarda çalışan işçilerde kalınbağırsak kanserine yakalanma tehlikesi daha çoktur.

Selenyumun kalınbağırsak kanserindeki etkisi tartışmalıdır. Kalınbağırsak kanseri hastalarının kanlarındaki selenyum düzeyi düşük bulunmuştur. Su ve toprağında yüksek oranda selenyum bulunan bölgelerde kalınbağırsak-düz bağırsak kanserlerine bağlı ölümlerde azalma saptanmıştır.

– Beslenmeye bağlı etkenler. Günümüzde henüz bağırsak kanserine neden olan kanser yapıcı bir hastalık etkeni saptanmamıştır. Batı tipi beslenme, bağırsak kanseri tehlikesini artıran bir etkendir. Örneğin, kalınbağırsak kanserinden ölümlerle hayvansal yağ tüketimi

arasında kuvvetli bir ilişki vardır. Fazla bira tüketiminin de düz bağırsak (rektum) kanserine yol açabileceği düşünülmektedir. Lahana ve Brüksel lahanası gibi bazı sebzelerin kalınbağırsak kanserine karşı koruyucu etkisi vardır. Bunların içerdiği yükseltgeme önleyici (anti oksidan) maddelerin, kemirici hayvanlarda, polisiklik (birden çok karbon halkası taşıyan) hidrokarbonların yol açtığı kanser oluşumunu engellediği belirtilmiştir.

Lifli besinlerle beslenmenin de koruyucu etkisinden söz edilir. Bu varsayıma göre, daha çok lifli besinler tüketen Afrika toplumlarında, Batılı beslenme alışkanlıklarına sahip toplumlara oranla kalınbağırsak-düz bağırsak kanserinin görülme sıklığı çok daha azdır.

– Kalıtsal etkenler. Kalıtsal etkenlerin çok önemli olduğu görülmektedir.

– Kanserli hasta ailelerinde kansere yakalanma olasılığı nüfusun öteki bölümüne göre daha yüksektir.

– Ailesel polipoz ve Gardner Sendromu gibi iki kalıtsal hastalık büyük oranda kalınbağırsak kanserine eşlik eder.

– Meme, rahim ve yumurtalık kanserine yakalanmış hastaların ailelerinde kalın-bağırsak kanseri sıklığı yüksektir.

– Kalınbağırsak kanserinin yüksek oranda görüldüğü ailelerde, hastalar genellikle gençtir; sağ kalınbağırsak tümörüne daha çok rastlanır; birkaç organda tümör vardır.

Bazı olgularda bağırsak tümörü meme ve dölyatağı tümörleriyle birlikte görülebilir.

KANSER ÖNCESİNDE GÖRÜLEN LEZYONLAR

– Polipler. Sindirim kanalında boşluğa doğru çıkıntı yapmış, saplı ya da sapsız oluşumlara polip denir. Yalnız adenometöz polipler kanser öncesi görülen lezyonlardandır.

Polip-kanser ilişkisi aşağıdaki özellikleri gösterir:

– kanser-adenom birlikteliği oldukça sıktır;

– adenomlar ile kalınbağırsak ve düzbağırsak kanserlerinin vücutta dağılımı birbirine benzer;

– adenom ve karsinomların yaşa bağlı olarak çizdiği eğriler yaklaşık 10 yıllık bir farkla koşut gider;

– adenomların seyrek görüldüğü ülkelerde kanserin görülme oranı düşüktür;

– kalınbağırsak boyunca saptanan poliplerin yaygın biçimde kesilip alındığı toplumlarda kanser görülme sıklığı daha azdır.

Günümüzde adenomların kanser yapıcı lezyonlar olduğu genellikle kabul edilmiştir. Adenomlardan kanser gelişme tehlikesi polipin büyüklüğüyle, hücre tipiyle, doku yapımındaki değişiklik derecesiyle (displazi) ve poliplerin sayısıyla ilişkilidir.

– Düzbağırsak ve kalınbağırsağın ülserli iltihabı. Düz bağırsak ve kalınbağırsakta iltihabi hastalığı (Crohn hastalığı ve ülserli kolit) olan kişilerde, hastalığın ileri yıllarında kalınbağırsak kanseri oluşma tehlikesinin genel nüfusa oranla 10 kat daha fazla olduğu kabul edilir. Bu hastalarda kanser normal kişilerden 20 yıl kadar daha önce, 30-40 yaşlarında görülür.

Çocukluk çağında başlayan düzbağırsak ve kalınbağırsak iltihabı olgulannda, hastalık süresi 10 yılı bulduğunda büyük olasılıkla hastalığın uzamasına da bağlı olarak kanser tehlikesi artar. Düzbağırsak ve kalınbağırsaklarında ülserli iltihap olan hastalarda, hastalık süresi 30 yılı geçtiğinde ve olay kalınbağırsağın tümüne yayıldığında kansere yakalanma oranı yüzde 56 ya çıkar.

Bu hastalarda erken kanser tanısı oldukça zordur. Belirtiler her iki hastalıkta da birbirine çok benzer. Ayrıca radyolojik bulguların yorumlanmasında güçlükler görülebilir. Kesin tanı, kalınbağırsağın bir alet yardımıyla doğrudan gözlemlenip (kolonoskopi) değişik bölgelerinden birçok örnek alınarak (biyopsi) bunların incelenmesiyle konulur.

– Divertiküller. Tümörün bulunduğu kalınbağırsak bölümünün dışa doğru cepleşmesi 60 yaşın üzerindeki kişilerin yüzde 40-50 sinde görülür. Bu nedenle sık görülen bir belirtidir. Çok sayıda divertikül oluşumu (divertiküloz) kanser yapıcı bir hastalık değildir.

– Safrakesesinin çıkartılması (kolesistektomi). Safrakesesi açlık durumunda önemli miktarda safra tuzu içerir. Safrakesesi ameliyatla alınınca bu birikim gerçekleşemediğinden, safra tuzları olanca hızıyla dolaşır. Böylece bağırsak bakterilerinde safra tuzlan daha çok görülür ve safra asitleri artar. Bunların metabolizmasından kalınbağırsak ve düzbağırsak mukozası için kanser yapıcı kabul edilen birtakım maddeler türer. Bu nedenle geçmiş yıllarda safrakesesinin alınmasının kalınbağırsak kanserinin oluşmasında bir tehlike etkeni olabileceği tartışılmıştı. Son yıllardaki klinik çalışmalarda ise, safrakesesi alınan kişilerde kalınbağırsak kanserine yakalanma oranının daha yüksek olduğuna ilişkin belirgin bir sonuç alınamamıştır.

TÜMÖR TİPLERİ

İlk olarak kanserin tek başına görüldüğünü belirtmek gerekir, yani hastalık bağırsağın yalnızca bir bölümünde yerleşir. Bazı olgularda bağırsağın birden çok yerinde tümör kütlesine rastlanabilir. Başlıca üç tipi vardır: Ülserli tip, vejetan tip ve skiröz tip.

Ülserli kanserin özelliği, tümör içindeki damarların yıkımı sonucunda tümör kütlesi üzerinde geniş yaraların (ülserlerin) bulunmasıdır. Ülserleşme ilerleyicidir; bağırsak duvarını derinliğine aşındırma eğilimini gösterir. Sonraki aşamada karın zarına ya da daha önce gelişen yapışıklıklar sonucunda kanserli bölgeye yaklaşmış öteki organlara doğru aşınma sürebilir. Vejetan tip kanser, öncelikle bağırsak kanalına doğru büyüyen, önce daralma sonra da bütünüyle tıkanmaya neden olan et yığını görünümünde bir kütleyle belirlenir. Bu kütle çevresinde genellikle doku ölümlerine bağlı gelişmeler, kütlenin kendisinde de bazı biçim bozuklukları ve kanamalar görülebilir. Skiröz kanser tipinde ise tümör bağırsak kanalının içine sarkmadan bağırsak duvarında ortaya çıkar. Her kanser tipinde sonuç az çok aynıdır. Kanser hücrelerinin yerleştiği bölgede bağırsak duvarı kalınlaşır. Bu da bağırsak kanalının daralmasına yol açar.

TÜMÖRÜN YAYILIMI

Uzun ya da kısa süren birinci dönemden sonra, kanser birincil yerleşim alanından organizmanın başka bölgelerine doğru yayılma eğilimine girerek metastaz adı verilen ikindi odaklar yapar.

Kötü huylu kalınbağırsak tümörlerinin yayılımı değişik yollar izler. Kanser hücreleri kapı toplardamarı yoluyla karaciğere gelir ve burada birçok yayılım odakları oluşturur. Bu odaklar beyazımsı, sert, karaciğer yüzeyinden kabarık, yuvarlak oluşumlardır. Kanser hücreleri daha sonra kan yoluyla akciğere ulaşır. Kalınbağırsağın zengin lenf ağı, lenfler yoluyla yayılmayı kolaylaştırır. Kanser hücreleri üst ve alt bağırsak askısı (mezenter) damarlarıyla birlikte giden lenf damarları yoluyla önce kalınbağırsağın yanındaki ve üstündeki lenf düğümlerini, sonra orta bölümdeki lenf düğümlerini, son aşamada ise merkezi bağırsak askısı lenf düğümlerini tutar. Tutulan lenf bezleri büyür ama en belirgin değişim, sertliklerindeki artıştır.

Bir başka yol, bağırsaklarda oluşan doğrudan yayılmadır. Kanserli doku parçacıkları ana kütleden koparak sindirim kanalını izleyip, bağırsağın daha aşağı bölümlerine gider ve orada yerleşirler. Burada büyüyüp gelişerek, kaynaklandıkları kanser kütlesinin boyutlarına bile ulaşabilirler.

Kanserin son yayılma biçimi bağırsak duvarı içinde gerçekleşir. Kanser, duvar içindeki lenf damarlarını izleyerek, bağırsak duvarı boyunca karın zarına kadar gider ve birincil kanser kütlesinin kapladığı alandan daha geniş bir bölgeye yayılır. Kanser hücreleri karın zarına ulaşınca çevreye yayılarak kanlı asit (karın boşluğunda kanlı sıvı toplanması) oluşturan yaygın karın zarı kanserine yol açarlar. Bu tabloda karın zarı büyük miktarda kanlı sıvı üreterek kanser hücrelerinin saldırısına karşı koymaya çalışır ya da kanser hücreleri Douglas boşluğuna (erkekte düzbağırsak ile idrar torbası arasındaki, kadında ise düzbağırsak ile dölyatağı arasındaki çukur alan) ve kadınlarda her iki yumurtalığa yerleşir. Karın zarına ulaşan kanser komşuluk yoluyla da yayılabilir. Böylece incebağırsağın kıvrımlarında, böbrek ve idrar borularında, omurganın bel ve kuyruksokumu arasındaki bölümü ile mesanede kanser görülebilir.

Kanserin geniş yayılımı, köklü bir cerrahi girişimi engeller. Hasta bu nedenle ameliyat edilemez. Lenf yoluyla yayılan yerel kanserler bu grupta yer almaz.

Ameliyat edilemeyen olgularda, bağırsak kanalında geçişin aksamaması için yalnızca belirtilere yönelik cerrahi yöntemlere başvurulur. Bu tür girişimler hastanın yaşam süresini uzatmada pek etkili değildir. Tedavinin en önemli noktası erken tanıdır.

BELİRTİLERİ

Kalınbağırsak kanseri belirtileri ilerleyicidir ve birbirini izleyen üç evre gözlenir. Bu evreler daralma öncesi evre, daralma evresi ve tıkanma evresi olarak adlandırılabilir.

Bunların en önemlisi ilk evredir. Bu aşamada kanser henüz bağırsak kanalını daraltacak büyüklüğe ulaşamamıştır, yani daha gelişiminin başlangıç evresindedir. Başlangıç döneminde hastalar tam olarak tanımlayamadıkları çeşitli yakınmalar belirtir. Kanserin geliştiği yere uyan karnın belirli bir bölgesinde geçici dolgunluk duyusu, çekilme tanımlarlar. Bu yakınma gerçek bir ağrı değildir. Daha sonra pek açıklanamayan iştah azalması, hafif kilo yitimi ve çabuk yorulma görülür. Bazen birkaç gün süren ve geldiği gibi birden kesilen ishal de görülebilir.

Bazen de ishal yerine dışkıyı yumuşatıcı ilaçlara (müshiller) karşın geçmeyen inatçı kabızlık vardır. Bu başlangıç belirtileri göz ardı edilmemelidir. Gerçekte belirtilerden hiçbiri kalınbağırsak kanserine özgü olmasa da, bağırsakta olağandışı birtakım olayları düşündüren belirtilerin biri bile hastayı kuşkulandırmalı ve sorununu açıklığa kavuşturmak için bir radyolojik inceleme yaptırmalıdır. İnceleme sonucu olumluysa, hasta kafasındaki sorunu çözerek rahatlayacaktır. Ama kanser tipinde organik bir lezyon bulunursa hiç zaman yitirmeden cerrahi tedaviye başvurulmalıdır. Erken yakalanan tümörün cerrahi girişim ile bütünüyle alınma olasılığı vardır ve hasta tam olarak iyileşeceğini ümit edebilir.

Zaman yitirdikçe daralma öncesi evreden, daralma evresine girilir. Bu evrede kanser daha da büyüyerek bağırsak kanalını daraltır. Böylece daralmanın olduğu yerde bağırsak geçişi zorlaşır, daralma yerinin önünde bağırsak içeriği birikir ve kokuşma başlar. Örselenen bağırsak bölümünde salgı ve özellikle kasılmaların artmasıyla biriken bağırsak içeriği, kanser kitlesinin oluşturduğu engelin ötesine doğru geçmeye zorlanır. Klinik olarak, bu olaylar bağırsak kasılmalarına bağlı ağrı nöbetleri, dönüşümlü ishal ve kabızlık dönemleriyle ortaya çıkar. Özellikle bu belirtilerin zamanlaması çok önemlidir. Önce kabızlık dönemi, ardından da ağrı nöbetleri görülür. Bağırsak kasılmaları sonucunda engel aşılıp dışkı çıkarılabilir. Kalınbağırsak kanseri düşünülerek tanıya ulaşmanın oldukça kolay olduğu bu dönemde bile radyolojik inceleme gerekir ve kuşkulu bir kütle saptandığında cerrahi tedaviye geçilmesi gerekir. Kökten ve çözümleyici bir cerrahi girişim olasılığı bu dönemde hala çok güçlüdür.

Zaman geçtikçe hastanın genel durumu bozulur; kilo yitimi ve halsizlik artar, iştah azalır. Hasta bütün çabalarına karşın yemeklere karşı tiksinti ve bulantı duyar. Giderek artan kansızlık gelişir. Yüz rengi mum beyazıdır. Tıkanma evresi bu belirtilerle kesinleşir. Bağırsak içeriği artık ilerleyeme~, bağırsak kanalı bütünüyle kapanmıştır. Tıkanmanın bazı özellikleri vardır. Bağırsak kanalı birkaç gün tam olarak kapalı kalır. Bu süre içinde kanser kütlesindeki doku ölümü ve biçim bozuklukları sonucu tıkanma bölgesinde bir bölüm açılarak geçişe olanak sağlar. Ama bu açılıp-kapanma olayları iki-üç kez yinelendikten sonra bağırsak bir daha açılmamak üzere kapanır. Hastanın genel durumu hızla bozulur, sıvı yitimi artar ve zehirli maddeler kan dolaşımına geçer. Bazı durumlarda hasta ne yazık ki, ancak bu aşamada hastaneye başvurur. Tıkanma yerini saptamak amacıyla kontrast madde verilmeden yapılan radyolojik karın incelemesinden sonra, hastanın karı açılarak tümörün çıkartılıp, çıkartılamayacağına karar verilir.

Bu evrede radikal girişim olasılığı büyük ölçüde azalmıştır.

Kalınbağırsak ve düzbağırsak kanserinin önemli bir belirtisi makattan dışkıyla birlikte kan gelmesidir. Bu durumda hemen endoskopik inceleme yaptırılmalıdır. Özellikle düzbağırsak tümörlerinin saptanmasında radyolojik inceleme tek başına yeterli değildir.

KOMPLİKASYONLAR

Bazı durumlarda, daha tıkanma evresine gelmeden ortaya çıkan istenmeyen durumlar hastalığın gidişini hızla kötüleştirir: Kalınbağırsak içeriğinde büyük miktarda mikrop bulunduğu göz önüne alınırsa, oluşan bağırsak delinmesine bağlı ağır gidişli ve yaygın karın zarı iltihabının gelişmesi; karın içindeki öteki organlarla bağırsak arasında fistül oluşması; ya da birkaç kan damarının yıkımı sonucunda ağır ve ölümcül sonuçlar doğurabilecek kanamaların başlaması başlıca komplikasyonlardır.

TANI

Kalınbağırsak kanseri tamsı erken konmalıdır. Bu amaçla, röntgen ışınlarını geçirmeyen madde içeren bir lavman yapıldıktan sonra çekilen filmler, dışkıda gizli kan aranması, dışkıda kanser hücrelerinin araştırılması, hastanın klinik bulgulan ile birlikte değerlendirilir. Klinikte yeni kullanılmaya başlanan kolonoskopi çok yararlıdır. Günümüzde 1,5 metre uzunluğa ulaşabilen bükülebilir aletler aracılığıyla bağırsağın hastalıklı bölümü doğrudan görülebilmekte, belirlenen yerlerden istenilen doku örnekleri alınabilmektedir. Kolonoskopi poliplerin saptanmasında ve bunların kolonoskop içinden geçen teller ve elektrikli koterler aracılığıyla çıkanlmasmda da çok yararlıdır. Kalınbağırsak kanseri ve poliplerin birlikte bulunduğu durumlarda, ameliyat edilen bölümün dışındaki bütün polipler de temizlenmelidir.

Kalınbağırsak kanseri tanısı konduktan sonra tedavi yöntemi hemen seçilmeli ve bu da cerrahi tedavi olmalıdır. Cerrahi tedavi açısından kalınbağırsağın sağ yan kanserleri ile sol yan kanserleri ayrılmalıdır. Ayrıca kanserin ameliyatla alınıp alınamayacağının bilinmesi de çok önemlidir. Karaciğere, dalağa, akciğere yayılmış kanserler ile komşu organları tutmuş kanser türleri ameliyat edilebilme sınırını aşar. Bu durumun anlaşılabilmesi ancak cerrahi girişim sırasında yayılım odaklarının ya da çevre dokularda tutulmanın gözlenmesi ile olanaklıdır.

Kalınbağırsağında ya da düzbağırsağında kanser bulunduğu saptanan tüm hastaların idrar yollarının incelenmesi (kanser idrar borularına ve/ya da idrar torbasına yayılabilir); bir göğüs filminin çekilmesi (akciğer yayılımı) ve karın bölgesinin bilgisayarlı tomografisinin çekilmesi (CAT) (karaciğer ve lenf bezlerine yayılımın saptanması için) zorunludur.

Her ne kadar tanı için yetersiz olsa da, doğrudan karın filminin çekilmesi kalınbağırsak ya da düzbağırsak kanseri kuşkusu uyandırabilecek bulgular suna-bilir: Bir kalınbağırsak bölümünde dışkının hemen hiç olmaması, öte yanda ise gaz ve dışkı birikmesi kanser kuşkusu uyandırabilecek bir bulgudur.

CERRAHİ GİRİŞİM

Ameliyatına karar verilen sağ kalınbağırsak kanseri olgusunda sağ hemikolektomi yapılır. Bu ameliyatta körbağır sak ve ileumun son kısmı ile sağ kalın-bağırsak kesilerek çıkartılır. İleum ile yatay kalınbağırsak birbirine ağızlaştırılır. Tümör ameliyatla çıkartılabilecek durumda değilse, kanserli bölge yerinde bırakılır. Bu bölgenin bağırsak içeriği dolaşımının dışında tutulması sağlanarak ileumun son kıvrımı yatay kalınbağırsak ile ağızlaştırılır. Bu geçici cerrahi girişim hastaya ancak belli bir süre için rahatlama sağlar. Kanser sol kalınbağırsaktaysa ve ameliyata uygun evredeyse, genel olarak sol hemikolektomi yapılır; yani inen kalınbağırsağın tümü çıkartılarak yatay kalınbağırsak ile kalınbağırsağın son kısmı birbirine ağızlaştırılır. Kanserli kütle çıkartılamayacak durumdaysa yatay kalınbağırsak ile kalınbağırsağın son kısmı birbirleriyle ağızlaştırılır ve biraz önce değinilen, çıkartılamayacak durumdaki sağ kalınbağırsak kanserine uygulanan geçici girişim burada da gerçekleştirilir.

Tümörün makata çok yakın olduğu durumlarda ise kalınbağırsağın sağlam parçası karın zarına ağızlaştırılır (kolostomi) ve dışkılama bir torba aracılığıyla gerçekleştirilir.

Cerrahi tedavi genellikle başarılı sonuçlar verir. Radikal cerrahi tedaviden sonra 5 yıllık yaşama süresi yüzde 60 a yakındır. Bu oran erken tanı konan olgularda daha da yüksek olabilir.

ÖNLEMLER

Kalınbağırsak kanserlerinin önlenmesi için, koruyucu önlemlerin alınmasının yanı sıra kanserin erken bir evrede tanınması amaçlanır. Son yıllarda standartlara bağlanmış ölçüm ve yöntemler kullanılarak birçok kanser tarama programı gerçekleştirilmiştir. Günümüzde kalın-bağırsak kanseri tanısında en yaygın kullanılan inceleme yöntemi dışkıda gizli kan aranmasıdır (bak. Cilt 6: Tanıya Yardımcı İncelemeler).

Düzbağırsağa (rektum) makattan parmak sokularak yapılan muayene tek başına tanıya götürmede yetersizdir, çünkü parmakla ulaşılabilen bölümdeki kanserler yalnızca yüzde 15 oranındadır.

Rektosigmoidoskopi (düzbağırsağın ve sigmoit kolonun sigmoidoskop ile içerden incelenmesi) kalınbağırsak tümörlerinin yüzde 70 inde tanıya ulaşmayı sağlasa da, hastaların uygulamayı çok sıkıntılı bulması, teknik zorluklar ve pahalı olması nedeniyle yaygın olarak kullanılamamaktadır.

Kalınbağırsak kanseri tarama programlarının sonuçları incelendiğinde, kanser odaklarının erken tanısı yapılıp tedaviye başlanan olgularda da, hastalığın doğal gidişinin fazla değişmediği gözlenmiştir. Buna karşın, tam donanımlı merkezlerde yapılan tarama testlerinin, kalınbağırsak kanser ve poliplemm erken tanı ve tedavisindeki yararı üzerinde giderek artan bir fikir birliği oluşmaktadır. Özellikle adenomatöz poliplerin tanı ve tedavisi kalınbağırsak kanserini önlemede çok önemlidir.