Konversiyon Bozukluğu

KONVERSİYON BOZUKLUĞU İLE İLGİLİ LİTERATÜRÜN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ
ÖZET
Bilinen herhangi bir nörolojik yada medikal bir bozukluk ile açıklanamayan bir veya daha fazla nörolojik semptomla karakterize bir bozukluk olan konversiyon bozukluğu nöroloji ve psikiyatri literatüründe uzun süredir yer almaktadır. Fiziksel yakınmaları olan fakat bununla ilişkili herhangi bir organik bozukluk bulunamayan hastalara kliniklerde sık rastlanılmaktadır. Dr. Berna ÖZEN / ALMAN HASTANESİ
Bilinen herhangi bir nörolojik yada medikal bir bozukluk ile açıklanamayan bir veya daha fazla nörolojik semptomla karakterize bir bozukluk olan konversiyon bozukluğu nöroloji ve psikiyatri literatüründe uzun süredir yer almaktadır.

Uzm
Konsultasyon-liyezon psikiyatrisi konversiyon bozukluğunun tedavisinde başarı sağlanmasında önemli rol oynamaktadır.
Konversiyon bozukluğu, psikolojik çatışma ya da gereksinime eşlik eden, fiziksel bir bozukluğu düşündürecek biçimde bedensel işlevsellikte değişme ya da kayıplarla giden, bir ya da daha fazla nörolojik semptomla belirli bir bozukluk olarak tanımlanmaktadır. Konversiyon bozukluğu ile ilgili çalışmalara psikiyatrik literatürde olduğu kadar özellikle nörolojik bozukluklar olmak üzere diğer bozukluklardan ayırt etmeyi amaçlayan çalışmaları içeren diğer tıp literatürlerinde de sıklıkla rastlanılmaktadır. Bozukluğun konvülsiyonlarla giden ait tipi psikiyatri dışı literatürde genellikle psikojenik nonepileptik nöbetler olarak adlandırılmaktadır ve epileptik nöbetlerle ayrımı önem taşımaktadır. Bu hasta grubu genellikle tıbbi yardım arayışı içinde olduklarından nörologlar, acil ve diğer doktor gruplarının da geniş bir hasta populasyonunu oluşturmaktadırlar.
Konversiyon kavramının tarihsel ve kavramsal gelişimi 19.yüzyıl sonlarına uzanan Janet ve Freud’un histeri üzerine ilk psikodinamik düşünceleri ile bağlantılı bulunmaktadır (1). Konversiyon terimi Sigmund Freud’un Anna O. vakasında gözlemlediği konversiyon bozukluğu semptomlarının bilinçdışı çatışmaları yansıttığı hipotezi ile birlikte ortaya çıkmıştır. Briquet ve Jean-Martin Charcot da bozukluğun genetik etkisi ve travmatik yaşantıların ilişkisine vurgu yaparak kavramın gelişimine katkıda bulunmuştur. Fenomenolojik yaklaşımı benimseyen yeni nosoloji klasik ‘histerik nöroz’ tanımını terk etmiştir. Önceleri histerik kişilik ile ilişkili olarak tanımlanması ile beraber histerik kişilik bozukluğu bulunmaması durumunda da hastalığın olduğunu gösteren çalışmaların yayınlanması ile bu görüş değişmiştir. Konversiyon bozukluğu somatizasyon bozukluğu olarak bilinen kronik paternin bir kısmı olarak psikolojik sıkıntının fiziksel ifadesi şeklinde de ortaya çıkabilir. Bütün bu gelişmelerin yansıması olarak konversiyon bozukluğu DSM-IV’de ‘somatoform bozukluklar’ başlığı altında yer almıştır. ICD-10’da ise ‘disosiyatif bozukluklar’ başlığı altında kalmıştır. Son çalışmalar dissosiyatif bozukluk görülen hastalarda yüksek oranda konversiyon ve somatoform semptomların görüldüğünü bildirmektedir (2,3). Bunun tersi bir durum olan psödonöbet görülen hastalardaki dissosiyatif semptomların araştırıldığı daha az sayıda çalışma vardır. Konversiyon bozukluğu görülen hastalarda dissosiyatif semptomların varlığı ile ilgili yapılmış bir araştırmada konversiyon bozukluğu olan hastaların diğer nörotik bozukluklardan oluşan kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı oranda daha fazla dissosiyatif semptom görüldüğü belirtilmiştir (4).Bu çalışma deskriptif farklılıklarına rağmen konversiyon ve dissosiyatif bozukluklarının benzer psikolojik proseslerden kaynaklandığı teorisini destekler niteliktedir.
Bozukluğun alt tipleri ilk olarak DSM-IV’de motor semptom ya da defisit gösteren, duyu semptomu ya da defisit gösteren, katılmalar ya da konvülsiyonlar gösteren ve karışık görünüm sergileyen olmak üzere sınıflandırılmıştır. Alt tipler arasındaki farklılıkları araştıran bir araştırmada çalışmaya alınan hastaların %24.2’sinin motor semptomlar veya defisitler, %25.2’sinin konvülsiyon veya nöbetler, %5.2’sinin duysal semptom veya defisitler, %47.3’ünün ise karışık görünümler gösterdiği ve gruplar arasında sosyodemografik veriler açısından anlamlı farklılıklar olduğu saptanmıştır (5). Hastalığın farklı klinik belirtilerinin sıklığı ile ilgili olarak ülkemizde yapılan bir araştırmada 86 olgunun %52.3’ünde bayılma, %22.1’inde nefes darlığı, %18.6’sında da paralizi belirtileri olduğu belirtilmiştir (18).
Konversiyon bozukluğu erken çocukluktan 90’lı yaşlara kadar her yaşta görülebilmesine rağmen en sık 15-35 yaş arasında görüldüğü bilinmektedir (6).Genellikle gelişmemiş ülkelerde %1-3, gelişmekte olan ülkelerde %10 oranında görüldüğü bildirilmiştir (22). Ülkemizde bu oran %4,5-32 olarak bulunmuştur (7, 8, 9). Kardiyoloji, gastrointestinal ve nöroloji kliniklerine başvuran hastaların üçte birinin herhangi organik bir bozukluğu olmadığı ve bu hastaların ciddi ekonomik kayıplara neden olacak kadar uzun süre izlendikten sonra psikiyatri yardımı için başvurdukları tespit edilmiştir. Hastanede yatan hastalar arasında genel olarak somatoform bozukluğu görülme oranının %6-9 oranında olduğu, bu hasta grubunun büyük bir kısmının da konversiyon bozukluğu olduğu bildirilmiştir (10,11). Konsultasyon-liyezon psikiyatrisinde somatoform bozukluklarının araştırıldığı bir araştırmada 7 yıl içinde konsulte edilen hastaların %39.5’unun konversiyon bozukluğu tanısı aldığı saptanmıştır (12).
Araştırmalar ergenlik öncesi cinsiyet farklılığının olmadığını, ergenlik sonrasında ise kadınlarda 2-19 kat daha sık görüldüğünü göstermektedir (13,8,14). Risk faktörleri olarak düşük sosyoekonomik koşullar, düşük eğitim düzeyi, yetersiz içgörü, düşük zeka düzeyi gösterilmiştir (15,13). Ayrıca hastalık öncesinde stres etmenlerinin önemi vurgulanmıştır.
Türkiye’de yapılan araştırmalarda konversiyon öncesi stres etmenlerinin %17-45 oranlarında görülebileceği bildirilmiştir (16, 17, 18).
Konversiyon bozukluğu hastalarının %90-100’ünün başlangıç semptomları bir aydan az bir sürede genellikle de birkaç gün içerisinde düzelmektedir. Hastaların %75’inin başka bir epizod geçirmediği, %25’inin ise stresli yaşam olaylarının olduğu dönemler boyunca hastalığın tekrarladığı bildirilmiştir (22). Eşlik eden diğer bir mental ve diğer tıbbi bir bozukluğun olması olumsuz bir prognostik faktör olarak gösterilmektedir. Hastaların %25-50’sinde daha sonradan nörolojik veya psikiyatri dışı tıbbi bir hastalık ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle konversiyon bozukluğu hastalarının tam medikal ve nörolojik değerlendirilmeleri büyük önem taşımaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda daha sonradan organik bir bozukluğu olduğu ortaya çıkan ve ilk teşhisi konversiyon bozukluğu olan hastaların insidansının daha düşük olduğu gözlenmektedir. Bunun sebepleri arasında ilerlemiş tanı koyucu tekniklerin geliştirilmiş ve yaygınlaşmış olması sayılabilir. Bu konuyla ilgili yapılmış son çalışmalardan birinde yanlış pozitiflik oranlarının önceki yıllara oranla azalmakla beraber hala yüksek olduğu gösterilmiştir. Pozitif bir bulgu olmadığı takdirde hızlı bir şekilde konversiyon bozukluğu tanısı konmasının tehlikeli olduğu ve konversiyon bozukluğu tanısı konan hastanın izlenmesinin önemli olduğu bu çalışmada vurgulanmıştır. Ayrıca modern tanı koyucu tekniklerin yanında genel nörolojik muayenenin de hala değerli bir tanı aracı olarak kullanılması gerektiği düşünülmektedir (23).
Konversiyon bozukluğuna diğer bir ruhsal bozukluğun eşlik etmesi oldukça sık görülen bir durumdur. Diğer psikiyatrik bozuklukların (özellikle anksiyete ve duygudurum bozuklukları) hastalığa eşlik etmesi konversiyon bozukluğu semptomlarının prognozunu ve tedavisini de anlamlı derecede etkileyebilmektedir. Araştırmalar hastalığa en sık duygudurum bozukluklarının eşlik ettiğini (%45-85) ve en sık olarak major depresif bozukluk ile birlikte görüldüğünü (%17-29) ortaya koymaktadır (15,8,21). Konversiyon bozukluğunun özellikle konvülsiyonlar gösteren alt tipine panik bozukluk, dissosiyatif bozukluklar, posttravmatik stres bozukluğu, somatoform bozukluklar, şizofreni ve alkol ve madde bağımlılığı da eşlik etmektedir.
Hastalık etiyolojisinde çeşitli psikodinamik görüşler, nörobiyolojik ve genetik etmenler, sosyokültürel görüşler üzerinde durulmuş, ancak çalışmalar sonucunda genellikle çok etkenli bir bozukluk olduğu bildirilmiştir. Bu konuda yapılan çalışmaların çoğunda hastalığın psikolojik, biyografik ve kişilik faktörleri açısından incelendiği görülmektedir. Az sayıda çalışma ise organik sebepleri üzerinde odaklanmıştır. Konversiyon bozukluğu tanısı almış hastaların %10-50’sinde epilepsi başta olmak üzere organik beyin bozuklukları tespit edilmiştir. Konversiyon semptomlarının vücudun sol tarafında sağa göre daha sık görüldüğü gözleminden yola çıkarak bozukluğun sağ hemisferde bir patolojiden kaynaklanabileceği görüşü doğmuştur. Bununla ilgili olarak yapılan bir araştırmada hastaların %22.3’ünde beyin bozukluğuna işaret eden en az bir marker (%8.7’sinde epileptiform değişiklikler, %9.7’sinde MRI değişiklikleri, %9.7’sinde nöropsikolojik değişiklikler) saptanmış, fakat genel kanının aksine değişikliklerin sağ hemisferde daha fazla görüldüğü şeklinde bir bulgu elde edilmemiştir(19). Bu konuda yapılan araştırmalarda semptom lateralizasyonu ve beyin patolojisinin yeri ile ilgili olarak yeterli destekleyici bulgular saptanmadığı görülmüştür (20).
Konversiyon bozukluğu tanısını koymada en önemli problem diğer tıbbi bir bozukluğu dışlamaktır. Bu bozukluklar arasında senkop, hiperventilasyon, geçici iskemik ataklar, migren atakları, hipoglisemi, parasomnia gibi organik paroksismal olaylar; myastenia gravis, multipl sklerozis, beyin tümörleri, guillian-barre sendromu, creutzfeld-jacob hastalığı, periyodik paralizi ve AIDS’in erken nörolojik görünümleri gibi nörolojik olaylar bulunmaktadır. Epileptik nöbetlerle nonepileptik nöbetlerin ayrımı ise en fazla vurgulanan ve üzerinde çalışılan konulardan biridir. Bununla ilgili en önemli bulgu tipik bir nöbetin gözlenmesi ile elde edilir. Öykü, fizik ve nörolojik muayene,EEG monitörizasyonu, beyin görüntüleme ve nöropsikolojik testler de ayırıcı tanıda yardımcı araçlardır. Tüm bu ayrım yapılarak konversiyon bozukluğu tanısı konulduğu takdirde bile bilinmektedir ki, epileptik nöbetler hastalığa eşlik edebilmektedir. Bu nedenle bu hastaların takibinde dikkatli olunmalı ve gerektiğinde diğer tıp dallarıyla konsulte edilerek multidisipliner bir yaklaşım sergilenmelidir.