KUŞ GRİBİ (AVIAN INFLUENZA)

(TSK Koruyucu Hekimlik Bülteninden kısaltılarak alınmıştır)İnfluenza virüsünün A, B, C olmak üzere üç değişik antijenik tipi mevcuttur. İnfluenza B sadece insanlarda, influenza C insanlarda ve domuzlarda enfeksiyona yol açar (1).

İnfluenza A virüslerinde bilinen 16 farklı Hemaglutinin (HA) ve 9 farklı Neurominidase (NA) tipinin varlığı söz konusudur. İnfluenza A insanlarda, kuşlarda, domuzlarda, atlarda, deniz memelilerinde ve başka hayvanlarda enfeksiyona neden olabilir. HA ve NA proteinlerin bir çok farklı kombinasyonlarda bir araya gelmesiyle bu serotipler oluşmaktadır. A tipi en önemli ve en sık rastlanan influenza virüsüdür
Bu alt gruplardan hepsi kuşlarda bulunurken, insanlarda sadece üç tip HA (H1,H2,H3) ve iki tip NA (N1,N2) proteinlerini ihtiva eden virüslerle enfeksiyon oluşmaktadır. Ancak virüsün yapısal değişiklikleri sonucu diğer serotiplerin de insanda enfeksiyon yapmaya uyumlu hale gelebilmesi mümkündür (2).

Kanatlıları enfekte eden A tipi influenza virüslerine “avian influenza virüsleri” denmektedir ve bir çok serotipi bulunmaktadır (2).

Tüm kanatlı türleri enfeksiyona duyarlıdır. Ancak hastalık, evcil kümes hayvanlarında hızlı yayılan salgınlara neden olmaktadır. Vahşi kuşlar enfeksiyon etkenini bağırsak sisteminde taşımalarına rağmen genellikle hastalık belirtisi göstermezler ve hastalığın kıtalar arasında yayılmasında rol oynarlar (2).

Avian influenza, halk arasında tavuk vebası veya kuş gribi olarak da bilinir. Hastalık kuşlarda iki farklı formda görülür. Orta şiddette hastalığa neden olan formunda yumurta üretiminde azalma ve tüylerde kabarma görülürken, yüksek derecede patojenite gösteren formunda ise hasta hayvanlar arasında son derece hızlı bir yayılım görülmektedir. Ölüm oranı %100 civarındadır. Bu tip hastalık ilk olarak 1878 yılında İtalya’da tanımlanmıştır (3).

BULAŞMA VE EPİDEMİYOLOJİK BİLGİLER

a. Kuşlarda: Hasta kuşlarda virüs tükürükte, burun akıntısında ve dışkıda bulunur. Virüsün en çok bulaşma şekli dışkının doğrudan veya besinlerin kirlenmiş haliyle ağızdan alınması (fekal-oral) ile olmaktadır (2). Ayrıca hastalık böcekler, kan emici sinekler ve kemiriciler vasıtasıyla hasta hayvanlardan duyarlı olan hayvanlara mekanik olarak da bulaşabilir (1,2). Tavuktan yumurta yoluyla civcive geçiş şeklindeki bulaşma hakkında kesin kanıt bulunmamakla birlikte, hasta hayvanlardan elde edilen yumurtaların kabuklarında etkenin varlığı gösterilmiştir. Kuluçka süresi birkaç saat ile 2-3 gün arasında değişebilmektedir. Virüse ve kuş tipine göre değişen şiddette hastalık belirtileri ortaya çıkar. Özellikle H5 ve H7 türleri geniş yayılımlı hastalığa neden olabilir ve tavuk, hindi gibi evcil kuşlarda son derece ölümcüldür (2,3).

Son yıllarda yapılan araştırmalar, virüsün esasen düşük derecede hastalık yapıcı etkiye sahip olduğu, ancak kanatlı popülasyonu arasındaki kısa süreli dolaşımı ile genetik değişime uğrayarak yüksek derecede hastalandırıcılık etkisi kazandığı yönünde şekillenmektedir (3,4).

Amerika Birleşik Devletleri’ndeki (ABD) 1983-1984 salgınında H5N2 virüsü başlangıçta düşük bir ölüm hızına sahipken, altı ayda yüksek bir patojenite kazanarak yaklaşık % 90’larda seyreden bir ölüm hızına ulaşmıştır. Bu salgında kontrol için ABD’de yaklaşık 65 milyon dolar değerindeki 17 milyon kanatlı hayvan itlaf edilmiştir (3).

İtalya’daki 1999-2001 H7N1 influenza A alt tip epidemisinde de başlangıçta düşük patojenite gösteren virüs, 9 ay içinde genetik değişime uğrayarak yüksek patojenite kazanmıştır. Bu salgında yine 13 milyon kanatlı hayvanın bir kısmı ölmüş, bir kısmı da itlaf edilmiştir (3).

Asya kıtasında 8 ülkede (Kamboçya, Çin, Endonezya, Japonya, Laos, Güney Kore, Tayland ve Vietnam) 2003 yılı sonu ile 2004 yılı başlarında H5N1 influenza A epidemisi görülmüş, 100 milyondan fazla kanatlı hayvan salgının kontrol edilebilmesi için itlaf edilmiştir. Mart 2004’de salgının kontrol altına alındığı bildirilmesine rağmen Haziran 2004’de halen H5N1 enfeksiyonu nedeniyle ölümlerin görüldüğünü bildiren ülkeler olmuştur. Ağustos 2005 tarihinde Rusya ve Kazakistan da, Ekim 2005 tarihinde Romanya ve Türkiye de hastalığın görülmesi H5N1 nedenli salgının halen devam ettiğini göstermektedir (2,3).

b. İnsanlarda: İnfluenza virüsleri çok kolay genetik değişikliğe uğrayabilmekte, bu sayede de daha önce insanda enfeksiyona neden olmayan türler insanları hasta ederek kolaylıkla insanlar arasında yayılabilmektedir. Avian influenza virüsünün, mutasyonla insanlara yönelik olarak patojenite kazanabileceği ve salgınlara yol açabileceği bilinmektedir. Hastalığın insanlara bulaşması, enfekte hayvanlara veya enfekte hayvanların dışkı, burun salgıları vb. materyalleri ile bulaşmış yüzeylere temas sonucu ya da bu materyallerden havaya karışan virüslerin solunması ile olabileceği belirtilmektedir (2,3).

Az da olsa influenza A (H5N1) nın insandan insana bulaştığı vakalar 1997 de Hong Kong da ve 2003 de Hollanda da görülmüştür. Vietnam’ın kuzeyinde 2004 yılı Ocak ayında şiddetli solunum yolu enfeksiyonu ile seyreden bazı vakalar görülmüş ve yapılan laboratuar incelemelerinde etkenin avian influenza A H5N1 olduğu belirlenmiştir. Fakat bu ikincil vakalar bir bulaşma zincirine ya da geniş salgınlara yol açmamıştır. Bu deneyim kuş gribi virüslerinin sınırlı bile olsa insandan insana bulaştığını göstermiştir (3).

Kuş gribi insanda görüldüğünde tipik grip (influenza) benzeri semptomlar gösterir (ateş, öksürük, boğaz ağrısı ve kas ağrısı). Göz ve akciğer enfeksiyonları, akut solunum yetmezliği gibi şiddetli ve hayatı tehdit eden komplikasyonlar da görülebilir (3,4).

H5N1 alt tipi 1997 yılında insanları direkt enfekte etmiş ve 2004 yılı ocak ayında tekrar ortaya çıkmıştır. Bu yönüyle H5N1 alt tipi insanlar için büyük bir tehdit unsuru olarak görülmektedir (3).

H5N1 alt tipinin genetiğinde ortaya çıkabilecek bir değişim sonucunda bu virüs insandan insana kolaylıkla yayılabilme yeteneği kazanabilir. İnsanlarda bu virüse karşı bağışıklık olmadığı düşünülürse; böyle bir genetik değişim sonucu bir pandeminin (kıtalar arası salgın) ortaya çıkması kaçınılmazdır (3,5).

TANI

İnfluenza tanısı için hızlı ve güvenilir test metotları mevcuttur. Ülkemizde de gerek veteriner araştırma enstitüleri gerekse Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Laboratuvarlarının lüzumu halinde gereken çalışmaları yapabilecek alt yapıları bulunmaktadır (6).

TEDAVİ

İnsanlarda görülen İnfluenza A enfeksiyonlarında amantadine, rimantadine, oseltamivir ve zanamivir gibi antiviral ilaçlar tedavide ve korunmada kullanılmaktadır. İnsan influenza virüsüne karşı etkili olduğu gösterilmiş olan bu antiviral ajanlar kuş gribi enfeksiyonlarını önlemede de kullanılabilir. Ancak 2004 ve 2005 yıllarında Asya kıtasında görülen H5N1 subtipinin neden olduğu kuş gribi enfeksiyonlarında amantadine ve rimantadine kullanılmış fakat etkisiz bulunmuştur. Halen etkin olarak kullanılabilecek antiviral ilaçlar; Oseltamivir ve Zanamivir’dir (2, 4, 5, 7).

Antiviral tedavi yanında destek tedavisi de ihmal edilmemeli ve yüksek mortalite hızından dolayı hastalar mümkün olduğunca yatırılarak tedavi edilmelidir. Antiviral tedaviye semtomlar başladıktan sonraki mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. İlk 48 saatten sonra başlanan antiviral tedavinin hiçbir etkisinin olmadığı gösterilmiştir. Tedavide kullanılabilecek ilaçların doz ve süreleri şu şekildedir (4):

Zanamivir (Relenza®) : 2X(2X5mg) inhalasyon (5 gün)

Oseltamivir (Tamiflu®) : 2X75 mg oral tb. (5 gün)

KORUNMA VE KONTROL

Araştırmacılar Nisan 2005 de H5N1 virüsüne karşı aşının denenmeye başlandığını ayrıca H9N2 virüsüne karşı aşı çalışmalarının devam ettiğini bildirmektedirler. Bu gün için, ortaya çıkması muhtemel pandemide, pandemik suşdan korunmak için elimizde bir aşı bulunmamaktadır. Dolayısıyla günümüzde hastalıktan korunmanın en etkili yolu koruyucu önlemlere azami dikkatle sağlanabilmektedir.

a. Kanatlılarda Hastalığın Belirlenmesi Durumunda

Hastalık tespit edilen çiftliklerin karantinaya alınması ve etkene bir maruziyetin söz konusu olduğu sürülerin itlafı ile standart kontrol metotlarının uygulanması hastalığın yayılmasını engellemek için gereklidir. Ülkemizde bu alandaki hizmetler Tarım ve Köyişleri Bakanlığı tarafından yapılmaktadır.

Elde edilen bilgiler, hastalığın insanlardaki şeklinin, özellikle hastalığın görüldüğü çiftliklerle alakalı olduğunu gösterdiğinden, tavuk çiftliklerinde çalışanların korunma önlemlerini uygulamaları (eldiven, maske, kişisel hijyen vb.) sağlanmalı, bu kişiler hastalıkla ilgili olarak bilgilendirilmeli ve bilinçlendirilmelidir.

b. Uluslar Arası Yolcular İçin Tavsiyeler

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) halihazırda insanlarda da vakaların görüldüğü ülkeler de dahil olmak üzere kümes hayvanlarında kuş gribi görülen ülkelere herhangi bir seyahat kısıtlaması önermemektedir. H5N1 virüsü ile ölümlü insan vakalarının görüldüğü ülkeler Vietnam ve Tayland dır. Bu vakalar direk olarak enfekte kuşlarla temas etmişlerdir (3).

(1) Kuş Gribi Vakalarının Görüldüğü Bölgelere Gitmeden Önce:

(a) Temel ilk yardım ve tıbbi ilaçları içeren bir sağlık seti hazırlanmalı. İçerisinde termometre ve el hijyeninin sağlanması için alkol bazlı el temizleyicileri mutlaka bulundurulmalı,

(b) Grip hastalığı (influenza) konusunda bilgi edinilmeli,

(c) Tüm aşılar tam olarak yapılmalı, (Yurt dışı seyahatlerinden önce yapılması gerekli aşılar, koruyucu ilaçlar, seyahat riskleri ve uyarılar hakkında; GATA K.lığı tarafından aylık olarak yayımlanan “TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni” dergisinden, Sağlık Bakanlığına bağlı bir kuruluş olan Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğünün web sitesinden (http://www.hssgm.gov.tr), Amerika Hastalık Kontrol Merkezinin (CDC) web sitesinden (http://www.cdc.gov/travel/yellowbook/pdf) ihtiyaç duyulan bilgilere ulaşılabilmektedir.

(d) Seyahate çıkmadan 4-6 hafta önce seyahat hizmeti veren bir merkezdeki hekimle görüşüp gerekli bilgiler alınmalı,

(e) Sağlık sigortası yaptırılmalı, gerekiyorsa ek poliçe düzenlenmeli,

(f) Gidilecek ülkedeki sağlık kuruluşlarının isim ve adresleri seyahatten önce tespit edilmelidir (3,8).

(2) Kuş Gribi Vakalarının Görüldüğü Bölgelerde Bulunurken:

(a) Canlı hayvan pazarları ve kümes hayvanları çiftliklerinde bulunulma-malı,

(b) El hijyenine dikkat edilmeli, eller sık olarak su ve sabunla yıkanmalı veya alkol bazlı el temizleyicileri kullanılmalı,

(c) Influenza virüsleri ısı ile tahrip olurlar. Virüs 56oC de üç saatte, 60oC de 30 dakikada ölür (4). Önlem olarak, tüketiciler kümes hayvanlarını ve yumurtalarını tüketirken tam olarak pişirildiğine emin olmalıdırlar. Bu nedenle yenilecek gıdaların iyi pişirilip pişirilmediğine dikkat edilmeli,

(d) Eğer solunum şikayetleri veya herhangi bir rahatsızlık belirtileri varsa acilen bir sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır (8).

(3) Kuş Gribi Vakalarının Görüldüğü Bölgelerden Dönüşte:

(a) Sağlık durumu 10 gün süreyle izlenmeli,

(b) Ateş ve solunum şikayetleri ile seyreden bir hastalığın mevcudiyetinde hemen bir sağlık kuruluşuna başvurulmalı,

(c) Yakın zaman içerisinde Kuş Gribi görülen bir bölgede seyahat edildiği mutlaka hekime bildirilmelidir (3,8).

(4) Sağlık Personelinin Kontrol Tedbirleri:

Sağlık personeli, bildirilen bölgelerden gelen yolcu ve beraberindeki eşya ve yüklerini kontrol ederken şu önlemleri almalıdır.

(a) Yüksek ateş ve solunum güçlüğü olan yolcuları dikkatle incelemeli, şüpheli gördükleri vakaları kimseyle temas ettirmeden, maske taktırarak ambulansla sevkini sağlamalı,

(b) Vaka yola çıkmadan gönderileceği hastane bilgi-lendirilmeli,

(c) Kişilerin eşya ve yüklerinin muayenesi sırasında sağlık personeli direk temastan kaçınmalı, mutlaka eldiven ve maske giymeli, muayeneden sonra eller kesinlikle sabun ve suyla yıkanmalıdır (3,4,8).

c. Gıda Güvenliği

Daha önce de belirtildiği gibi virüs ısıya duyarlıdır ve gıdaların her noktası uygun şekilde pişirildiği taktirde kanatlıların etleri veya yumurtaları yenebilir. Ancak, çiğ kanatlı etleri veya yumurtalara temastan sonra eller mutlaka yıkanmalıdır. Çiğ gıdaların temas ettiği yüzeyler sabunlu sıcak su ile temizlenmelidir. Buzdolabında bekletmek veya dondurmak virüsü öldürmez. Bu yüzden, bu türlü gıdalara da taze çiğ gıdalara karşı alınan önlemler aynen uygulanmalıdır.

d. Kemoprofilaksi

Pandemi esnasında kemoprofilaksi toplumun geneline değil, sadece hastane ortamında sağlık personeli ve ciddi risk altındaki hastalar için önerilmektedir. Kemoprofilaksinin zamanlamasına ve kimlere uygulanacağına karar vermedeki güçlükler, olası yanlış kullanımlar ve bu yanlış kullanımlar ile birlikte ortaya çıkabilecek direnç oranı ve ilacın olası yan etkilerinden dolayı toplum genelinde kemoprofilaksi uygulanması sakıncalıdır.

Sağlık personeli için kemoprofilaksi temas öncesi ve temas sonrası olmak üzere iki farklı şekilde uygulanır (2,4).

(a) Temas sonrası: Hasta bir kişi ile korunmasız temas meydana gelmiş ise şu şekildedir:

“Oseltamivir tb 1X75mg; 7-10 gün” veya

“Zanamivir inhaler 2X5mg; 10 gün

(b) Temas öncesi: Yüksek riskli girişimlerden önce aynı ajanlar kullanılır. Doz ve süre konusunda kaynaklarda kesin bir bilgi bulunmamaktadır.

Uzm.Dr. Ali ACAR

Doç.Dr. Bülent BEŞİRBELLİOĞLU

TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni nin 4ncü cilt, 6ncı sayısından kısaltılarak alınmıştır.

Tam Metin, kaynaklar ve Yazının devamı için TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni nin ilgili sayısına bakabilirsiniz.