Obezite Ve Egzersiz

Enerji sarfiyatında ise üç major alan vardır: Bazal metabolizma –ki günlük enerji kaybının %70’ini oluşturur-, fiziksel aktivite –ki günlük enerji kaybının %20’sini oluşturur- ve termogenez – ki günlük enerji kaybının %10’unu oluşturur. Alınan enerji besinler yoluyla olmaktadır. Obezite günümüzde, yol açtığı komplikasyonlar itibarıyla yaşamı kısaltan bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Basitçe enerji dengesini günlük alınan enerji=tüketilen enerji olarak gösterebiliriz.

Obezite, esas itibarıyla vücut yağ dokusunun normalden fazla olması şeklinde tanımlanmaktadır ve gelişiminde hem genetik hem de çevresel etkenlerin rol oynadığı kabul görmüş bir görüştür

Bugün obezite tanımı için en sık kullanılan parametrelerin başında beden kitle indeksi gelmektedir ve beden kitle indeksi 30 kg/m2 ve üstündeki değerler obezite olarak değerlendirilmektedir. Beden kitle indeksi 40 kg/m2 ve üzerinde ise ölümcül obeziteden söz edilmektedir. Bugün beden kitle indeksi kadar önem atfedilen obeziteyle ilişkili bir başka konu da yağ dağılımıdır. Santral obezite kardiyovasküler hastalık gelişimi açısından çok daha belirleyici bir gösterge olarak kabul edilmektedir. Santral obezitenin değerlendirilmesi çok basitçe bel çevresi ölçümüyle yapılabilmektedir ve erkeklerde bel çevresinin 102 cm, kadınlarda ise 88 cm üstünde olması santral obezite olarak kabul edilmektedir. Bunun da ötesinde erkeklerde 94 cm, kadınlarda 80 cm üstünde kardiyovasküler hastalıklar açısından riskin başladığı gösterilmiştir.

Tüm dünyada obezite sıklığı son 15-20 hızlı bir artış göstermiştir. Bu artış nerdeyse tüm kıtalarda ve ülkelerde ve hem beyaz hem de siyah ırkta görülmektedir. Dünyadaki trende benzer olarak ülkemizde de obezite sıklığının arttığı yapılan pek çok çalışmanın sonucudur. Satman ve arkadaşlarının 2002 yılında yayınlanan çalışmasında Türkiye’deki obezite sıklığı genel populasyonda %22.3 bulunmuş ve kadınlarımızda oranın %29.9, erkeklerimizde ise %12.9 olduğu belirlenmiştir. Yine yaş grubu olarak 30 yaş sonrasının obezite açsından daha riskli olduğu ve 45-60 yaşları arasında obezite sıklığının ülkemizde en yüksek orana eriştiği gözlemlenmiştir. Son yapılan alan çalışmaları obezite sıklığının ülkemizde daha da arttığını ortaya koymaktadır.

Obezite sadece bir estetik problem olmayıp hayatı kısaltan major bir hastalıktır. Obezitenin morbidite ve mortaliteyi etkileyen diğer hastalıklarla da sık birlikteliği diğer önemli bir noktadır. Obezite, koroner arter hastalığı, tip 2 diyabet, dislipidemi ve hipertansiyona eşlik eden veya bu durumlara neden olan önemli bir hastalıktır.

Obezite risk faktörlerinin başında fiziksel aktivite azlığı ve yanlış beslenme alışkanlığı gelmektedir. Nitekim çocuklar üzerinde yapılan bir araştırmanın sonucu, televizyon izleme gibi inaktif bir eylemle obezite sıklığı arasında bir ilişki olduğunu ortaya koymuştur. Televizyon izlemeye ayrılan süre arttıkça hem erkek hem de kız çocuklarda obezite sıklığı da artmaktadır. Obezite açısından bir başka risk faktörü de yaşlanmadır. Yaş arttıkça, hem bazal metabolizmada azalma olmakta, hem de sarkopeninin etkisiyle kişiler daha bir sedanter hale gelmektedirler. Özellikle yaşlanmayla birlikte fiziksel aktivitesi azalanlar arasında obezite daha büyük bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır ve bu risk her iki cinsiyet için de geçerlidir. Obezitenin kendisi aynı zamanda obeziteyi arttıran hastalıklara sebep olur. Kilo artışı kişilerin daha sedanter yaşamasına neden olmakta ve fizik aktivitedeki azalma da kişilerin daha da obez olması sonucunu doğurmaktadır. Bu pasif daire kırılmadıkça da kişiler daha obez hale gelmektedir.

Kardiyovasküler hastalıkların gelişimi açısından risk faktörlerine bakıldığında obezite ve inaktivitenin benzer ve eşit oranda önemli nedenler oldukları dikkati çekmektedir. Dolayısıyla obez ve aynı zamanda inaktif olan bireyler –ki çoğu obez birey genelde sedanter hayat sürmektedir- kardiyovasküler hastalıklar açısından yüksek risk taşımaktadır. Bu nedenledir ki obezite tedavisinin temel taşlarından birini de egzersiz oluşturmaktadır. Egzersiz, tıpkı eğitim ve diyet gibi yaşam tarzı değişikliği kategorisinde yer almaktadır. Yani kişilerin egzersiz alışkanlığı edinmeleri ve bunu ömür boyu devam ettirmeleri tedavinin esasını teşkil etmektedir. Aslında tüm fiziksel aktiviteler enerji tüketimini geliştirmek için geçerlidir ve fiziksel aktivite için her fırsat kullanılmalıdır. Zira egzersizle sağlanan yararlar birikicidir ve aktivitelerin yararlı olması için bir eşik değer de yoktur. Bununla beraber aerobik egzersiz kardiyovasküler açıdan da ek fayda sağlayacağı için tercih edilmektedir. Obezite tedavisinde egzersizin olumlu etkileri şu şekilde sıralanabilir:

Egzersiz sırasında ve sonrasında enerji tüketimi artar

Günlük yaşamda fiziksel aktivite artar

Bazal metabolizma hızı artar

Enerji dengesi negatif olur, kilo kaybı artar

Besinlerin termik etkisi artar

Yağ içeriği yüksek gıdaların seçimi azalır

Yağ dokusu azalırken kas kitlesi korunur

Kişi kendini iyi hisseder

Obeziteye bağlı komplikasyonların gelişme riski azalır

Morbidite ve mortalite azalır

Ayrıca, egzersiz glisemik kontrol ve insulin direnci üzerine olumlu etkiler gösterir ve tip 2 diyabet gelişimini önleyebilir. Aerobik egzersizin serum lipoprotein düzeyleri, vücut kompozisyonu, aerobik kapasite ve trombozla ilişkili hemostatik faktörler üzerine olumlu etkileri vardır. Uzun dönem devam edilen aerobik egzersiz sistolik kan basıncı üzerinde yararlı etkilere sahiptir. Uzun süreli egzersiz programları abdominal yağ depolanmasını daha belirgin azaltmakta ve bu şekilde obeziteyle ilişkili kardiyovasküler risk düşmektedir. Bir çok çalışmada egzersiz yapmanın koroner hastalık ve buna bağlı ölümleri azalttığı gösterilmiştir. Norveç’te erkekler üzerinde yapılan bir çalışmanın sonuçları egzersiz düzeyinin de mortalite üzerinde etkisi olduğunu ortaya koymaktadır. Buna göre 16 yıllık bir izlem periyodunda, yapılan egzersizin yoğunluğu ve sıklığı arttıkça mortalite riski de o oranda azalmaktadır.

Egzersiz düzenli yapıldığı taktirde yaşlanmaya bağlı gelişen kilo alımını önlüyor veya en azından geciktiriyor gibi görünmektedir. Aslında yapılan çalışmaların sonucu, sadece egzersizle büyük miktarlarda veya hızlı kilo kaybı olmadığını göstermektedir. Dolayısıyla diyet olmaksızın tek başına egzersiz obezite tedavisinde arzu edilen başarıyı sağlamaz. Egzersiz kilo vermenin en etkin yöntemi değilse de kilonun korunması için önemlidir. Kilo kaybı döneminden sonra, düzenli egzersiz yapan kişiler, aktif olmayan kişilere göre ağırlık idamesinde daha başarılıdırlar. Anderson ve arkadaşlarının çok düşük kalorili diyet uygulamasıyla zayıflayan 112 vaka üzerinde yaptıkları 7 yıllık gözlem sonucunda, ilk 2-3 yıl içinde vakaların her ay verdikleri kilonun %2.5’unu geri aldıkları ve verilen kiloların %73.4’ünün ilk 3 yıl içinde geri alındığı, zayıflamaya başlamadan önceki kilosuna göre %10 daha az kiloya sahip olma oranının 7 yıl sonunda sadece %25’te kaldığı görülmüştür. Kayman’ın çalışmasında ise normal kilolu kadınlar, kilo veren ve verdiği kiloları almayan obez kadınlar ve kilo veren ancak verdiklerini tekrar geri alan kadınlar irdelendiğinde normal kilolularda ve verdikleri kiloları almayanlarda düzenli egzersiz yapma oranının %83 ve %90 iken, verdikleri kiloları geri alanlarda bu oranın %34 gibi çok daha düşük olduğu saptanmıştır. Dolayısıyla fizik aktivite hem normal kilolu hem de obez bireylerde kiloyu korumada önemlidir. Nitekim Kepmen çalışmasında 24 kadını tek başına diyet ve diyetle birlikte egzersiz kollarına randomize etmiş ve sekiz hafta süren diyet döneminden sonra, diyetle birlikte egzersiz uygulanan koldaki kadınlar, 1 yıl süreyle, 90’ar dakikadan haftada 2 kez egzersiz yapmaya devam etmiştir. Diyetle birlikte egzersiz uygulanan gruptaki kadınlar, egzersiz uygulanmayan gruptaki kadınlara göre, diyet dönemi sırasında daha fazla kilo kaybetmiş ve 1 yıl sonra daha az kilo almıştır. Benzer şekilde Nemet ve arkadaşlarının çocukluk çağı obezitesi üzerinde yaptıkları çalışmalarda da diyete ek egzersiz uygulayan çocukların 3 aylık kısa dönemde kilo, beden kitle indeksi ve cilt kalınlığı azalmaları, egzersiz uygulamayan çocuklardan anlamlı olarak daha fazla bulunmuştur. Diyet ve egzersiz uygulayan çocuklarda 1. yılın sonunda da beden kitle indeksleri kontrol grubundan anlamlı olarak daha düşük kalmıştır. Skender ve arkadaşlarının çalışmasının sonuçları, yalnız egzersizin hafif bir kilo kaybı sağladığını ancak verilen kilonun uzun dönem idamesinde etkin olduğunu, diyetle daha başarılı bir kilo kaybı sağlansa da sonrasında verilen kilonun korunmasında güçlük olduğunu, en etkin kilo verme yolunun ise diyet ve egzersizi birlikte uygulamak olduğunu ancak tedavi bitimini takiben nüksün görüldüğünü ortaya koymuştur. Burdan hareketle tedavinin ömür boyu sürmesinin gerekliliği vurgulanmıştır.

Çalışmalardan elde edilen genel sonuçlar itibarıyla, egzersizin kendisi ayda 0.5 ile 1 kg derecesinde hafif kilo kaybına neden olmaktadır. Egzersiz ve diyet tek başlarına sağladıklarından daha yüksek kilo kaybı sağlarlar. Aslında obez bireyler egzersizle daha fazla kalori harcamaktadırlar. Browning ve arkadaşlarının 10 obez, 10 normal kilolu kadın üzerinde yaptıkları çalışmada benzer hız ve mesafede, obez kadınlarda tespit edilen net metabolik hızın normallere göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu gösterilmiştir.

Bir başka önemli nokta ise egzersiz açısından direnç egzersizlerinin mi yoksa dayanıklılık egzersizlerinin mi daha önerilebilir olduğudur. Ballor ve arkadaşlarının çalışmalarında egzersiz periyodunda aerobik çalışma yapan dayanıklılık egzersizi grubunda ağırlık çalışan direnç egzersizi grubuna göre vücut ağırlığındaki azalma anlamlı olarak daha fazla bulunmuştur. Yağ kitlesi kaybı dayanıklılık egzersizi grubunda anlamlı fark göstermese bile daha fazla olmuşken yağdan bağımsız kitlede de dayanıklılık grubunda kayıp saptanmış oysa direnç egzersizi grubunda yağdan bağımsız kitlenin arttığı görülmüştür. Bu açıdan aerobik egzersizler kilo vermede daha etkin kabul edilebilir, ancak yağdan bağımsız kitlenin artışı metabolik hızda da artış yapacağından sürdürülebilir kilo verimi için direnç egzersizleri de önerilebilir.

Bir başka çalışmada diyetle kilo verenler, egzersizle kilo verenler ve egzersiz yaparken kalori alımları arttırıldığı için kilo vermeyenler karşılaştırılmış ve egzersizle kilo veren grupta total vücut yağındaki azalma daha fazla bulunmuştur. Diyetle veya egzersizle kilo verenlerde abdominal obezite ve visseral yağdaki azalma oranları benzer çıkmıştır. Egzersiz yaptırılan ancak kalori alımı arttırıldığı için kilo vermeyenlerde de daha az olmakla birlikte abdominal ve visseral yağda azalma tespit edilmiştir. Bu çalışmanın sonucuna göre kilo kaybı olmaksızın yapılan egzersizle de vücut yağ kitlensin azaldığı ve daha fazla kilo alımının önlendiği ileri sürülmüştür.

Egzersizden kısa süre sonra besin alımında kompansatuvar bir artış olması olasıdır. Woo ve arkadaşlarının zayıf ve obez kadınlar üzerinde yaptıkları bir çalışmada, 19 günlük hafif ya da orta dereceli ‘treadmill’ yürüyüşünün, obez bireylerde anlamlı bir negatif enerji dengesi indüklediğini, ancak zayıf kadınlarda anlamlı bir değişiklik olmadığını göstermiştir. Dolayısıyla obezlerde yapılan egzersize bağlı enerji kaybı, enerji alımının belirgin olarak gerisinde kalmaktadır.

Obezite ve egzersiz ile ilgili bir diğer önemli soru ise ne yoğunlukta egzersizin yapılması gerektiği sorusudur. Aslında egzersiz programları kişiye özel olmalıdır. Burada kişinin yaşı, bedeb kitle indeksi, hareket kabiliyeti, daha önce egzersiz yapıp yapmadığı ve dolayısıyla idmanlı olup olmadığı, beslenme koşulları, diyabetik ise insulin kullanımının olup olmaması, korner kalp hastalığı, serebrovasküler hastalık veya periferik arter hastalığı gibi vasküler komorbiditelerin varlığı tümüyle göz önünde bulundurulması gereken konulardandır. Bununla birlikte genel olarak egzersiz programları düşük yoğunluktan başlatılıp sıklık ve şiddeti arttırılarak kişinin durumuna göre hedeflenen en yüksek düzeye zaman içinde çıkılması şeklinde uygulanmalıdır. Egzersiz programının insulin direnci üzerinde yararlı etkisi olduğunu gösteren hemen hemen bütün çalışmalarda, orta-yüksek egzersiz yoğunluklarındaki yani maksimum oksijen tüketimi (VO2) %70-85 olduğundaki egzersiz protokolleri kullanılmıştır. Kang ve arkadaşları, %50 VO2 maksimum yoğunluğundaki yedi günlük egzersiz idman programının, normal glukoz toleransı olan obez erkeklerde insulin duyarlılığını değiştirmediğini, buna karşılık, %70 VO2 maksimum yoğunluğundaki idmanın, insulin duyarlılığını iyileştirdiğini göstermişlerdir. Bu nedenle insulin direncini yenmek açısından yapılacak egzersizin en az %70 VO2 maksimumu sağlayıcı ağırlıkta olması gerektiği düşünülmektedir. Bir algoritma verilecek olursa egzersiz programlarında hedef maksimum kalp hızının %60-70’ine ulaşmak şeklinde olmalıdır. Maksimum kalp hızı normal kilolularda 220-yaş olarak heasplanırken, obez bireylerde 220-kişinin yaşının yarısı şeklinde hesaplanır. Buna göre 40 yaşındaki bir obez bireyim maksimum kalp hızı 220-20=200 ve egzersiz sırasında ulaşılması hedeflenen %60-70 oranındaki maksimam kalp hızı düzeyi ise 120-140/dakika olacaktır. Bu tür egzersizleri kişilerin haftada 2-3 kez 45-60 dakika veya 4-5 kez 20-30 dakika yapması gerekmektedir. Egzersiz önerileri açısından şunlar söylenebilir:

1- Haftanın tercihen tüm günlerinde, en azından çoğu gününde tüm sedanter erişkinler en azından 30 dakikalık orta yoğunluklu fizik aktivite yapmalıdır.

2- Sedanter erişkinler için orta yoğunluklu fizik aktivite, orta dereceden canlıya değişen bir yürümedir

3- Otuz-kırk dakikada 2 mil yürümek veya her milde 15-20 dakika adımlamak, ya da her biri 10’ar dakikalık üç yürüyüş tavsiye edilen fizik aktiviteyi karşılar

Erişkinlerde sağlık için uygun aktivite miktarı önerileri yapan farklı kuruluşların önerilerine bakacak olursak:

ABD Sağlık Eğitim Dairesi’nin önerileri

-İnsanlar haftada en az 5 gün sürekli canlı yürüyüş gibi 30 dakikalık orta yoğunlukta fizik aktivite yapmalıdır

-İdeal olarak bu 30 dakikalar bir periyot sürekli aktiviteden oluşmalıdır fakat 15 dakikalık kısa seanslar da yararlıdır

ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi’nin önerisi

-Erişkinler tercihen haftanın bütün günlerinde 30 dakika veya daha uzun süre orta yoğunlukta fizik aktivite yapmalıdır

Quebec Konsensus Konferansı’nın iyi sağlık için fizik aktivite önerileri

-Büyük kas gruplarını kapsamalı

-Olağan yükten fazlasını bindirmeli

-Toplam olarak en az 700 kcal/hafta gerektirmeli

-Mümkünse her gün düzenli olarak yapılmalıdır

Sağlık için ister fazla kilolu olsun isterse olmasın her erişkin haftada en az beş gün canlı yürüyüşe denk 30 dakikalık orta yoğunlukta fizik aktivite yapmayı amaçlamalıdır. Orta yoğunluklu fizik aktivite için farklı öneriler mevcuttur. Bunların bazıları daha zorlu ancak kısa süreli, bazıları ise daha az zorlu ancak uzun süreli aktiviteleri içerir. Böyle bir program fazla kilolu ve obezlerde enerji tüketimini vücut ağırlığından bağımsız olarak haftada 800-1500 kcal arasında artıracaktır ki bu miktarlar yılda 5-8 kg yağa denk gelir.

Fiziksel aktiviteler sırasında ortaya çıkan toplam enerji tüketimi, yani dinlenme durumundaki enerji tüketimine eklenen egzersizin ek enerji maliyeti,, belli bir fiziki aktivite sırasında sağlanan metabolik hızın dinlenme durumundaki metabolik hıza oranı şeklinde belirtilen MET katsayısıyla ifade olunur. Buna göre sert bir zeminde hızlı yürümenin MET katsayısı 4 iken, tekli tenis oynamanın ve orta dereceli efor yapılarak bisiklete binmenin MET katsayısı 8 olarak saptanmaktadır. İş ve evdeki günlük aktivite tam bir egzersiz sayılmaz. Bununla beraber yapılan işe göre enerji sarfiyatı da söz konusudur. Ofis işleri gibi genelde hareketin kısıtlı olduğu işlerde enerji tüketimi çok sınırlı iken inşaat işi gibi zorlu işlerde günlük ortalama enerji sarfiyatı 3000-3250 kcal, hatta profesyonel atletlerde 3500-4000 kcal.dir. Günümüzde davranışsal fizik egzersiz kavramı da üzerinde önemle durulan bir konudur. Bu kavram, merdiven çıkma, otobüse binmek yerine birkaç blok yürüme gibi genellikle ev dışında ve içinde fiziksel olarak aktif işler yapmayı içerir. Hiçbir fizik egzersiz uygulamayan bireyler için bile bu tip fizik aktivite enerji dengesi açısından önemlidir. Gün boyunca bu gibi aktivitelerle kolaylıkla 250 kcal fazladan enerji sarf edilebilir. Bunun yanında kondisyon çalışmaları düzenli yapılırsa günlük 750 kcal üzerinde enerji sarf edilmiş olur. Bu da obezite tedavisinde önemli bir avantaj sağlamaktadır.

Obezite tedavisinin önemli kilometre taşlarından olan egzersizin de doğal olarak bazı riskleri vardır. Bunların başında egzersiz sırasında oluşabilecek muskuloskeletal yaralanmalar, kardiyak aritmiler, akut myokard infarktüsü ve bronkospazm gelmektedir. Bütün bu riskler, egzersiz programına başlamadan önce yapılabilecek kontrollarla ve egzersiz programını kişiye özel hale getirmek süretiyle bertaraf edilebilir.

Özetle: Obezite tedavisinde egzersiz, diyet gibi bir hayat tarzı değişikliği anlamına gelir. Egzersiz, obezite tedavisinde diyete alternatif değildir; tek başına kısa sürede etkin bir kilo kaybı sağlamaz. Ancak diyetle birlikte yapılan egzersiz kilo kaybını hızlandırır ve kilo kaybından sonra egzersize devam edilmesi uzun dönemde obezite nüksünü önler. Egzersiz sağladığı kilo kaybından bağımsız olarak obez bireylerin morbidite ve mortalite oranlarını düşürmektedir. Egzersiz programları kişiye özel olmalıdır ve fizik aktiviteyi artıracak her türlü fırsat kullanılmalıdır. Bununla birlikte esas olan, büyük kas gruplarının kullanımını gerekli kılan, olağan yükten fazlasını vücuda yükleyen, her gün düzenli yapılan ve belli bir enerji maliyeti olan aktivitelerin yapılmasıdır.

Prof. Dr. Rıfat Emral